山东大学学生及家庭情况调查表.doc

山东大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业： 年级： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 入学前 户口 □城镇 □农村 孤儿 □是□否 残疾 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是（需提供相关证明材料） □否 家庭地址 联系电话 (区号) 家庭成员情况 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 健康情况 目前在学情况 （未在学请勿勾选） □健康□小病/轻残□大病/重残 □小学□初中□高中□大学（含研究生） □健康□小病/轻残□大病/重残 □小学□初中□高中□大学（含研究生） □健康□小病/轻残□大病/重残 □小学□初中□高中□大学（含研究生） □健康□小病/轻残□大病/重残 □小学□初中□高中□大学（含研究生） □健康□小病/轻残□大病/重残 □小学□初中□高中□大学（含研究生） 家庭经济情况 农村建档立卡贫困户或城市低保户 □是（需提供相关证明材料）/ □否 本年度家庭成员 年收入 家庭成员年工资合计 元（包含工资、奖金、养老金等以及打工收入） 家庭个体经营年总收入 元（包含个体手工业、商业买卖等） 资产年收入 元 （房产出租、存款利息及股票、基金、债券收益等） 家庭农业年净收入 元（扣除化肥、农药、种子、税费等农业支出） 家庭副业年净收入 元（包含渔业、畜牧业、林业等） 家庭其他收入 元 家庭人口 人 家庭年收入总计 元 家庭人均年收入 元 家庭劳动力 人 本年度家庭成员 年大笔支出情况 家庭成员大病支出 元 （金额超过1万元需提供医疗费票据复印件） 家庭成员非义务制教育支出（包含本人） 学费 元 住宿费 元 家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重 元 其他（详细说明） 元 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 所在学院意见 部门（签章）： 年 月 日 备注：1、本表格中“家庭成员”指由父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。 2、合格的民政部门公章举例：乡镇政府公章、乡镇民政办公室公章、县市政府公章、县市民政局公章以及街道办事处公章。 ＊申请资助项目必填