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江门市区廉租住房保障申请表 №：江廉租房申字 号 申请人姓名 家庭人口 户籍所属区、 街道办事处 社区居委会 户籍地址 区 路 街（巷） 号 房 居住地址 区 路 街（巷） 号 房 邮政编码 联系电话 江门市住房和城乡建设局印制 2011 年8 月 第一部分：申请家庭填写部分 一、诚 信 承 诺 书 申请人及家庭成员承诺如下： （一）本申请表填写的成员，都是我户家庭成员，家庭成员与申请人都具有法定的赡养、抚养或收养关系，没有挂户人员。 （二）保证提供的资料、证明、证件真实有效。如有虚报、瞒报或提供虚假证明材料的行为，自愿退出廉租住房保障，接受住房保障部门的处理。 （三）同意将表内所申报的内容向社会公示。 （四）家庭人均住房建筑面积、家庭人均月收入、家庭人员结构、婚姻状况等发生改变的，自改变之日起 30 日内向所属街道办事处提交书面材料如实申报。 （五）愿意接受和服从廉租住房保障主管部门的安排，按照轮候或摇珠顺序，解决住房问题。 （六）承租廉租住房后，保证在规定期限内退回原租住的公房。 （七）入住廉租住房后，自觉履行《江门市区廉租住房租赁合同》的约定，接受住宅物业服务企业统一管理，遵守住宅小区管理规约(或临时管理规约)规定，按规定标准缴纳物业管理费等有关费用。 （八）本人如果取得租赁住房补贴，保证将其用于解决自己的住房困难，不将租赁住房补贴挪作他用。 （九）在申请和享受住房保障过程中，本户如有违反有关政策法规行为的，愿意按照有关规定，接受有关部门的处理。 承诺人签名(申请人及已成年家庭成员)： 1 ； 2 ； 3 ； 4 ； 5 ； 6 。 年 月 日 二、家庭成员情况 序号 姓名 与申请人关系 性别 是否本市区城镇户籍并在本市区工作或居住 户口在江门市区的开始时间（年月） 婚姻 状况 身份证号码 工作单位（或户口所在街道办事处） 月收入（元） 家庭成员是否享受住房货币补贴 是否购买过房改房 是否享受过购房优惠政策 1 申请人 2 3 4 5 6 7 8 注：1、房改房指按“三三制”、“标准价”、“商品价”购买的公有住房或单位已补贴购建的个人住房。 2、“购房优惠政策”是指购买解困房、安居房、经济适用住房、参加本单位内部集资建房、政府提供的其他购房优惠政策。 3、如家庭成员较多上述表格填不下的，可另纸附后。 三、家庭收入情况 家庭上年度月总收入（元） 家庭总人口数 家庭月人均收入(元/月·人) 四、家庭住房情况 现住房情况 住房 地 址 产权性质 建筑面积（m2） 住房1 住房2 注：产权性质应填写自有产权住房，租直管公房，租单位公房，租或借住私房,住父母（亲戚）房等； 父母住房情况 姓名 与申请人关系 身份证号码 自有产权住房地址 建筑面积（m2） 注：需填写申请人夫妇双方父母在本市自有产权房屋情况，无自有产权房屋的，需填写双方父母姓名、身份证号码后,在地址栏填“无”。 五、家庭其他情况 持有“两证”证件名称 有效期限 持证人 人数 核定家庭成员名单 《广东省城乡居（村）民生 活保障金领取证》 《江门市区低收入家庭证》 行动不便的持有《残疾证》人员姓名 残疾类型 残疾部位 等 级 行动不便的重大疾病人员姓名 患病种类 病 症 70岁（含70岁）以上老年人姓名 六、申请保障方式 （在所选的保障方式后□里打√） （一）实物配租 □ （二）租赁住房补贴 □ （三）租金核减 □ 第二部分：单位或街道办事处填写部分（对收入情况的审核） 本单位职工 ，其表中所填报的上年度月收入情况属实。 经办人： 单位公章： 年 月