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江门市房地产登记申请书（四） （适用地役权登记） 登记字号 （供役地） 登记类型 　 供役地坐落 区 房屋权证 号 码 建筑面积 ㎡ 土地使用 证号码 需役地坐落 区 房屋权证 号 码 建筑面积 ㎡ 土地使用 证号码 申请事项 设立□ 转移□ 变更□ 注销□ 利用范围 利用期限 申请内容 姓名或名称 国籍 身份证明及号码 占房屋份额 联系电话 申请人 （供役地方） 供役地代理人 申请人 （需役地方） 需役地代理人 申 请 人 声 明 1. 申请人对上述房屋情况已作全面了解，特申请房地产登记。 2. 申请人对填写内容及提交材料的真实性、合法性、有效性负责，签字盖章属实；否则，申请人愿意承担法律责任。 供役地方（签章）： 需役地方（签章）： 法定代表人或代理人（签章）： 法定代表人或代理人（签章）： 年 月 日 年 月 日 领证人 领证日期 年 月 日 （本页面内容由受理机关填写） 初审 意见 初审员签名: 年 月 日 核准意见 核准员签名: 年 月 日 备注 缮证人 发证人 就前页申请，当事人已提交如下材料 受理人姓名 受理日期 （本页面内容由受理机关填写）