环保核查申请表（上市及再融资类）样表.docVIP

环保核查申请表（上市及再融资类）样表 申请基 本情况 名 称 按申请单位名称填写 地 址 按申请单位地址填写 法定代表人 法人姓名 负责人 负责人姓名 联系人 联系人姓名 手机号码 XXXXXXXXXXX 行业 1．重污染行业；2．其他行业 事由 1．企业上市；2．上市企业再融资； 申请材料 材料清单 有否 说明 1．《建设项目环境影响审查批复》 2．《防治污染设施试运转通知书》 3.《建设项目环保设施验收表》 4．《排污许可证》 5.主要污染物排放监测报告 6．报证监会待批准的上市方案或再融资方案 7.消耗臭氧层物质控制情况 8．拟募集投向的建设项目环境影响评价文件及批复意见 9．申请上市或再融资的上市公司环境保护技术报告 10．环境保护执行情况自查材料 11．工商营业执照副本 12.购买环境污染强制责任保险证明材料 申请者 申明 申请人提交的材料客观真实，并承担相应法律后果。 申请人：（盖章） 年 月 日 注 意 事 项 1．重污染行业包括:火电、钢铁、水泥、电解铝、煤炭、冶金、建材、采矿、化工、石化、制药、造纸、酿造、发酵、纺织、制革等。 2．企业上市申请环保核查可不提交第8项；其他行业可不提交第9项