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附统计调查表格 一、调查表表 号：1 制表机关：科学技术部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[号 有效期：机构名称（中文）VC Firm Name（Chinese）： 机构名称（英文）VC Firm Name（English）： 地址（中文）Firm Address (Chinese)： 成立时间Date founded 经营期限Time limit__ 网址 Website 机构性质_type_(1.事业单位有限责任公司股份有限公司合伙企业其他) 是否为经商务部批准的外资创业投资企业？ 是 □ 否 □ 邮编Postcode： 电话Tel： 传真Fax： 董事长Chairman（中文名Chinese name）： （英文名English name）： 总经理President（中文名Chinese name）： （英文名English name）： 贵机构委托其他机构代为经营管理委托管理机构数量为 ______个，所委托机构名称为 贵机构受托经营管理其他创业风险投资机构受托机构数量为 (个，委托机构名称为填表人： 电话： 电子邮件： （二） 创业风险投资机构的经营活动 机构实收资本（万元人民币） 机构注册资本（万元人民币） 机构管理资金规模（万元人民币） 引导基金资金规模（万元人民币） 2007年 2008年 2009年 2010年 累计 机构可投资于中国大陆的资本额（万元人民币） 投资于中国大陆的资本额比上年增加或减少的额度（万元人民币） 20 10 年当年机构投资情况 投资金额 （万元人民币） 投资项目数（家） 投资高新技术企业（家） 投资于高新技术企业的金额 （万元人民币） 截至20 10 年机构的累计投资情况 累计投资金额 （万元人民币） 累计投资项目数（家） 累计投资高新技术企业（家） 累计投资于高新技术企业的金额（ 万元人民币） 2010 年机构累计投资的运行情况 被投资数 已上市 准备上市 被其他机构收购 原股东 (创业者) 回购 管理层 收购 继续 运行 清算 境内 上市 境外 上市 境内 上市 境外 上市 境内上市 公司收购 境内非上市公司 或自然人收购 境外 收购 截至2010 年底机构累计投资的运行情况 被投资 已上市 准备上市 被其他机构收购 原股东 (创业者) 回购 管理层 收购 继续 运行 清算 境内 上市 境外 上市 境内 上市 境外 上市 境内上市 公司收购 境内非上市公司 或自然人收购 境外 收购 注：境内上市指在沪深两市上市公司；境外上市则指在境外股票市场挂牌。 员工总人数（人） 专职VC人数（人） VC普通合伙人（人） 从事VC5年以上人数（人） 硕士及硕士以上人数（人） 具有海外工作经验的人数（人） 专业投资经理的平均年龄（岁） 2010年机构的收入及缴税情况 机构当年主营业务收入（万元人民币） 收入中股权转让所占比例（%） 收入中分红所占比例（%） 收入中管理费、咨询费所占比例（%） 其它收入所占比例（%） 机构当年缴税总额（万元人民币） 机构当年缴纳的所得税（万元人民币） 投资中小高新技术企业享受的所得税减免额度（万元人民币）① （三） 20 10年创业风险投资机构的资本来源构成 （注：贵机构实收资本以及负债等不同来源资金） 表 号： 制表机关：科学技术部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[号 有效期：年月创业资本来源 资本构成（单位：万元） 2009年增加(+)或减少(－)（单位：万元） 内资 政府 国有独资投资机构 企业 上市公司 非上市 银行 非银行金融机构 保险公司 证券公司 信托公司