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静宁县城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 静宁县人力资源和社会保障局 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或制定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》副本和《营业执照》副本复印件，医疗机构法人代表确认文件和身份证的原件及复印件； （二）《收费许可证》副本及复印件； （三）大型医疗仪器设备清单； （四）执业医师代码名册； （五）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力（包括床位、科室、人员、房屋、设备）； （六）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； （七）卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明和医疗机构评审合格的证明材料； （八）医疗保险工作分管领导、专兼职管理人员、计算机维护人员名单； （九）人力资源和社会保障部门规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 人力资源和社会保障部门审核意见 （印 章） 年 月 日