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龙泉市爱心助学基金资助申请表
申请人姓名 性别 出生年月日 民族 就读学校 班级 联系电话
家 庭
成 员
情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作单位 申请资助类型 1、本人重大疾病2、本人发生意外3、家庭遭遇意外灾情4、家人重大疾病 住院花费或灾害损失金额 (疾病附费用清单复印件) 爱心助学基金资助理由 村委会
(居委会)
意 见
负责人签名
联系电话
单位公章(盖章)
年 月 日
学校红十字会
意 见
负责人签名
联系电话
单位公章(盖章)
年 月 日 学校红工委及市红十字会
意 见 按 类标准进行补助,补助资金 元。
单位负责人签名: 年 月 日
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