《餐饮服务许可证》补发示范文本-受理编号：.docVIP

受理编号： 补发《餐饮服务许可证》申请书 （补发示范文本仅供参考） （此处按照餐饮服务许可证填写企业名称） 申请单位： 廊坊市XXX大酒店 申请日期： 2014年7月1日 河北省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请补发《餐饮服务许可证》的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、本申请书用于《餐饮服务许可证》遗失60日内或损毁时，向原发证部门申请补发。 四、需提交材料目录： 1、补发《餐饮服务许可证》申请书； 2、 因餐饮服务许可证损毁申请补发的，提供餐饮服务许可证原件； 3、 因餐饮服务许可证遗失申请补发的，提供省级以上公开报纸刊登的遗失声明原件及复印件 ； 4、 业主、其他组织的法定代表人或负责人委托他人代理的，委托代理人应当提交《授权委托书》和身份证复印件。 五、申请单位应在申请书及相关的材料上逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书提交一份。 八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。 申请人 廊坊市XXX大酒店 （按照餐饮服务许可证填写） 详细地址 廊坊市广阳区XXX路18号 （按照餐饮服务许可证填写） 邮政编码 065000 委托代理人（联系人） 张XX （按照餐饮服务许可证填写） 固定电话 201XXXX 移动电话 1390316XXXX 原餐饮服务许可证号 冀餐证字20131310000000XXX号 批准时间 2013年5月8日 原许可证有效期 2013 年 5 月8 日至 2016 年 5 月 7 日 许可类别（在□内打√） □特大型餐馆 □大型餐馆√□中型餐馆 □小型餐馆 □快餐店 □小吃店 □饮品店 □食堂 □集体用餐配送单位 许可项目备注 不含凉菜，不含裱花蛋糕，不含生食海产品 申请补发许可证理由： 在此处写明补发理由 所附资料及证明清单： 在此处写明资料及清单 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 廊坊市XXX大酒店 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：李XX 手写签字 2014年7月1 日 遗失声明或损毁复印件： 营业执照副本复印件： 说明：将《营业执照》复印成A4纸张大小，无需裁剪后粘贴。 法定代表人授权委托书 委托人 姓 名 李XX （按照餐饮服务许可证填写） 职 务 经理 工作单位 廊坊市XXX大酒店 （按照餐饮服务许可证填写） 联系电话 1390316XXXX （填写手机号码） 被委托人 姓 名 张XX（办事人员姓名） 职 务 营业员 身份证号码 工作单位 廊坊市XXX大酒店 （按照餐饮服务许可证填写） 联系电话 201XXXX 传 真 无 手 机 1390316XXXX （填写手机号码） 兹委托 张XX （填写办事人员姓名） 在廊坊市食品药品监督管理局办理《餐饮服务许可证》补发事宜。 授权范围：√□1、接受行政机关依法告知的权利。 √□2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。 √□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 √□4、签收 （餐饮服务许可证）批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 2014 年 7月 1日至 2014年 9 月 1 日。 委托人：李XX 手写签字 被委托人：张XX 手写签字 (委托人单位公章) 2014年7 月1 日 2014年7月1 日 注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“