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北京大学助学金申请审批表 助学金名称： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 民族 出生年月 照片 院系 学制 学号 生源 省 市（县） 身份证号 政治面貌 在校住址 在校电话/手机 E—mail 身体状况 家庭通信方式 邮编 家庭电话 是否受过资助 □是 □否 （若受过资助请填写下面一行） 大学期间受资助项目 ① 国家助学贷款（学费金额______元/年，总金额_______元；生活费金额_______元/月， 总金额_______元） ② 勤工助学______元/学年 ③ 减免学费______元/年，总金额______元 ④ 借款______元 ⑤ 临时困难补助______元 ⑥ 助学金______元（名称______ 年度______ 金额______元） ⑦ 奖学金______元（名称______ 年度______ 金额______元） ⑧ “西部开发助学工程”受助金额______元/年 ⑨ 其他_______________________________________________ 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元 农村 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元 学生在学校 生活费开支 （上一学年） 伙食费______元/月，书本费______元/月，日用品______元/月 通讯费______元/月，其他支出______元/月 入学以来 学习成绩 优秀 门， 良好 门，合格 门，不合格 门。 上学年成绩 优秀 门， 良好 门，合格 门，不合格 门。 本人保证以上所填情况真是有效，并自愿加入北京大学学生服务总队，参加公益活动，回报社会。 申请人签字： 两名班干部意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 班主任意见（本科生） 签字： 年 月 日 导师意见（研究生） 签字： 年 月 日 院系学生资助工作小组 负责人（公章）： 年 月 日 学校意见 负责人（公章）： 年 月 日 学生资助中心收到时间： 送交人： 收件人： 助学金申请原因（包括家庭经济状况和目前的生活状况） 制表单位：北京大学学生资助中心 地 址： 校内28楼一层东北侧