茂名市基本医疗保险.docVIP

茂名市基本医疗保险 普通门诊统筹定点医疗机构申请书 申请单位: 申请时间: 联系电话: 茂名市人力资源和社会保障局 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医疗机构等级 □未定级 □一级 □二级 □三级 单位地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 是否基本医疗保险定点医疗机构: 是□ 否□ 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 1、 7、 13、 2、 8、 14、 3、 9、 15、 4、 10、 16、 5、 11、 17、 6、 12、 18、 大型医疗设备清单 设备名称 设备名称 1、 7、 2、 8、 3、 9、 4、 10、 5、 11、 上一年度业务收支情况 业务总收入 门诊次均费用 门诊收入（万元） 住院总人次 住院收入（万元） 总住院天数 门诊药费比例% 出院者平均住院天数 住院药费比例% 出院者平均住院医疗费 门诊诊疗人次 出院者日均住院医疗费 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 和社会保障局初审意见 各区（县级市）人力资源 （印章） 年 月 日 保障局审查意见 市人力资源和社会 （印章） 年 月 日 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，不得涂改。 二、“医疗机构等级”一栏由申请单位填写。 三、“申请内容”一栏由申请单位填写申请普通门诊定点医疗机构资格的意向。 四、茂南区辖区内的申请单位向市行政服务中心服务窗口提交申请；其他各区、县级市辖区内的申请单位向当地行政服务中心服务窗口提交申请。 五、申请单位提交本申请书时，需附以下材料（一式三份）： 1、《医疗机构执业许可证》副本； 2、卫生技术人员执业资格证书及劳动合同（或聘书）； 3、符合医疗机构评审标准的证明材料； 4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 5、计算机信息管理系统基本情况； 6、申请单位参加社会保险资料； 7、市人力资源和社会保障局规定的其他材料。