解读标准之护理质量和持续改进篇2011版.pptVIP

安徽省三级综合医院评审标准2011版 胡助时 护理质量管理与持续改进 （110分） 解 读 护理管理组织 （10分） 院领导履行对护理管理的职责 (3分) （1）成立优质护理领导小组,由院长负责。医院定期召开护理工作会议,针对存在问题提出改进意见。 （2）成立护士定期考核委员会，有实施方 案、有规章制度，并严格按要求执行。 护理管理组织方面检查扣分 院领导履行对护理管理的职责 (3分) 查优质护理领导小组文件及院、护理部会议记录，查后勤、总务部门工作落实情况。无记录、无改进各扣1分。 查定期考核工作相关工作职责、实施方 案，无相关内容扣1分。 护理管理组织（10分） 护理管理组织体系完善 （5分） （1）护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级 管理网络。护理部主任（副主任）本科及以上学历，高级职称，编制不少于4人。科护士长大专及以上学历，主管护师以上职称，在内科、外科、手-供一体化、门 诊必设科护士长。 （2）实行目标管理，每年制定护理工作 计划并有效落实。 护理管理组织（10分） 护理管理组织体系完善 （5分） （3）实行优质护理服务，按照卫生厅年度工作目标为患者提供符合规范的护理服务。 （4）成立护理质量管理委员会，各级护理管 理组织对质量有监督、考核、评价，并 有记录。 护理管理组织方面检查扣分 护理管理组织体系完善 （5分） （1）查三级管理网络架构图与各层级人员资历。一人次不符合要 求扣0.5分。 （2）查护理部年度工作计划和工作总结。未实行目标管理扣1分。 （3）查优质护理落实情况。无目标管理、 计划未完成各扣1分。 （4）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监 督考核记录，查护理部对存在质量问题的分析改进 措施和落实跟踪记录，一项不合格扣1分。 护理管理组织（10分） 护理工作制度和岗位职责 （2分） （1）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常 规、操作规程。 （2）护理制度能及时更新、完善。 （3）定期开展护理制度的培训，有培训记 录，每年至少1次。 护理管理组织方面检查扣分 护理工作制度和岗位职责 （2分） （1）查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程 （2）查护理制度更新修订情况。 （3）查护理部培训记录。考核2名护理人 员对核心制度的知晓情况。 以上任一项目有缺陷扣1分。 护理人力资源（20分） 护士资质和岗位技术能力 （5分） ⑴对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。 （2）护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。 （3）全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会，对高风险、技术含量高、工作量大的科室，提高护士岗位待遇。 护理人力资源（20分） 护士资质和岗位技术能力 （5分） （4）建立护士定期考评档案，存有个人资质文件或复印 件。 （5）护士长大专（或具有高级职称）以上，达80%。 （6）根据医院的发展，培养急诊急救、重 症监护、儿科重症监护、糖尿病等专科护 士，明确对临床专科护士的使用规定和 相应的待遇。 护理人力资源方面检查扣分 护士资质和岗位技术能力 （5分） （1）查各级、各类护士岗位技术能力要求。查4名护士履行岗位职责、工作达标情况。1人不合要求扣0.5分。 （2）查护理部对人力资源的调配、使用和 培训情况。责任未明确扣1分。 （3）查人事部门护士工同酬情况，护 士待遇差别较大，扣2分。 护理人力资源方面检查扣分 护士资质和岗位技术能力 （5分） （4）抽查10名护理人员定期考评档案和执业注册证等 相关资料。一人次不合格扣0.2分。 （5）查护士长学历、职称的符合情况。未达标一人次扣0.5分 （6）未培养专科护士扣2分；专科护士 使用不当扣1分。 护理人力资源（20分） 护士配置 （5分） （1）全院护士占卫生技术人员总数≥50%。 （2）全院临床一线护士占护士总数≥95%。 （3）病房护士与实际开放床位比≥0.4：1。 （4）ICU 护士与实际开放床位比≥2.5-3：15