医疗保险学复习.docVIP

医疗保险学复习大纲 医疗保险市场逆向选择概念以及与之相关的信息。P57 逆选择：由于信息不对称，保险公司假设所有消费者都面临着相同概率的治病风险，根据平均风险来计算保险费。实际上，不同消费者所面临的疾病风险和预期损失时不同的。消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。那些高风险消费者就会比低风险消费者更愿意购买和参加医疗保险，因为根据平均风险所确定的保险金，低于根据高风险所确定的保险金。而低风险人群将不愿意购买保险，因为根据平均风险所确定的保险金高于根据低风险所确定的保险金。 逆选择的结果是参保人群中医疗服务需求低的人比例低于普通人，从而导致整个保险的医疗需求水平比测算水平高，造成保险机构入不敷出。如果保险机构再提高保险费，那么保险人群中又有一部分人进行逆向选择，最后保险人群就是高危人群，导致疾病风险难以播散，最终导致保险公司的破产。 控制逆向选择的两种策略： （1）强制参加保险；（2）按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费。 在医疗保险市场当中起到管理和控制的是哪些主体？ 答：政府 各国的医疗保险模式的特点（英、美、加、德）（选）P235-244 国家保障型医疗保险模式（全免费型）：政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款方法补充国力医疗机构的人力、物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。 代表国：英国、东欧国家。 优点：体现公平性和福利性，最大限度地满足社会成员的医疗需求。 缺点：效率性差，医疗费用增长快，政府负担重，医疗资源浪费。 社会保险型医疗保险模式：由国家立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。医疗保险经费采用多渠道筹集的办法。双渠道（雇主+雇员）三渠道（雇主+雇员+政府补贴）四渠道（雇主+雇员+政府补贴+募捐或慈善赞助事宜资助） 代表国：德国、日本、韩国、台湾 优点：坚持权利与义务对等的原则，体现互助共济、风险分担的同时，在一定程度上避免了医疗资源的浪费。通过促使医疗机构之间的竞争，有利于提高服务质量和费用控制。 缺点：基金实行现收现付制，没有纵向积累，不能解决代际间医疗费用负担转移问题，难以应付人口老龄化的挑战。此外，无能力参保的人群不能覆盖，必须通过其他途径解决。 （3）商业保险型医疗保险模式：是将医疗保险作为一个商品按市场原则自由经营的保险模式。即通过市场筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少加以干预。 代表国：美国 优点：按市场机制运作，商业医疗保险的项目多样化，社会人群自由选择，自愿投保，能较好地满足中高收入者高层次的医疗需求。 缺点：缴费高和以营利为目的，低收入者难以参加，社会公平性差。 （4）个人储蓄型医疗保险模式：每个有工作的劳动者被强制参加医疗保健储蓄。每年有约为本人工资的6%—8%（雇员、雇主各交一半）的款项拨入个人保健储蓄户头。保健储蓄享有以银行储蓄平均数为依据的利率。储蓄可作遗产由家属继承，免交遗产税。 代表国：新加波、马来西亚、印度、印度尼西亚等。 优点：以个人责任为基础，强调个人通过纵向积累支付医疗费用，对于合理高效地使用医疗保险资金以及卫生资源有较强的推动作用，有利于增强个人的费用意识，减少浪费。有效地解决了医疗费用上涨及医疗费用代际转嫁的难题。 缺点：过分强调效率，忽视公平，对低收入者或没收入者的人来说，往往得不到医疗保障或者保障水平很低。基金不能实现社会成员之间的横向互助共济，以共同分担疾病风险。 我国医疗保险基金的主要筹集模式：P72 我国实现的职工基本医疗保险制度的筹集模式是“社会统筹于个人账户结合”，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金。其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费用分为两部分，一部分用于建立社会统筹基金，一部分划入个人医疗账户（一般为30%）。实际上是将德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构的平衡统筹模式。既能横向转移，又能纵向积累。 优点：（1）体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合。 （2）体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合。 （3）有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为 （4）在一定程度上可以缓解人口老龄对医疗保险的统筹冲击。 具体的运行过程中出现以镇江、九江为代表的“三段通道”式，既医疗费用以下列顺序进行支付：个人账户→个人自付→社会统筹基金账户；以南海、深圳为代表的“双轨并行”式，即个人账户支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用；以青岛等地为代表的“三金模式”，即个人账户支付小额的医疗费用，用人单位管理社会统筹基金中一定数额的调剂金，支