表格编号： .docVIP

表格編號： 青洲老人中心 青洲大馬路56號民中心地下 電話28220955 圖文傳真獨居長者社區支援服務 義工登記表  第一部分：(申請人填寫) 個人資料 姓名 中文： 出生日期：____年___月__日 年齡：___ 英文： 性别：男 / 女 身份證號碼：_____________________ 電話號碼：___________ 手提電話：_______________ E-mail：_____________________________________________________(請用正楷清楚填寫) 地址：______________________________________________________ 教育程度： □小學或以下 □中一至中三 □中四至中六 □大專或以上 □其他___________ 職業： □在職人士(請填寫工作類型)________ □學生 □待業人士 □家庭主婦 □退休人士 □其他_______(請註明) 義工訓練： □沒有 □有 義工經驗： □沒有 □少於一年 □一年至三年 □四年或以上(10年) 可提供的服務 可提供的服務 (可選多項) □電話慰問 □定期探訪 □社交、康樂及教育活動 □家居清潔 □協助購物/繳費 □家居維修 □文書 □其他__________ 可提供服務時段：□全年 □時段(由 年 月 日至 年 月 日) 可提供服務的時間(可選多項) 時間 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 早上 下午 晚上 表格編號： 第三部分：義工技能 活動設計： □活動策劃 □帶領活動/遊戲 □其他(請註明)_____________ 傳播： □司儀 □手語 □編輯 □話劇 □外語(請註明)______________ □其他_______________ 醫療護理： □急救 □量血壓 □扶抱技巧 □輪椅使用 □醫療護理 □其他________________ 專門技術： □家居維修 □水喉維修 □電工 □電腦軟件操作 □駕駛 □其他________________ 中國方言： □普通話 □福建 □石歧 □客家 □上海 □其他________________ 家政： □理髮 □縫紉 □編織 □手工藝 □修甲 □其他________________ 聲明：本人同意將個人資料送交明愛安老服務部，以考慮編入耆青互愛樂社群義工服務計劃義工名單內，並接受社工安排作出義務工作。 申請人簽名：_______________________ 日期：_______________________ (如你/妳未滿十八歲，請你/妳先獲你的家長或監護人的同意，並請他/她簽署表示。) 家長/監護人簽署：_____________________ 日期：________________________ 職員專用 職員簽署：_____________________ 　 　 　 日期：______________________ 　 資料輸入日期：________________________ 　 　 　 第一部分 (簽發義工證時使用) 　 義工證簽發日期：_____________________ 義工證編號：___________ 義工證有效日期：_____________________ 　 職員簽名/日期：______________________ 義工簽名/日期： 第二部分 (義工退出及交還義工證時使用) 　 義工退出日期：___________________ 職員簽名/日期： 義工證交還義工機構日期：___________________ 　 　 　 義工機構(如適用)____________________ 獨居長者社區支援服務專用 義工機構專用編號：____________ 登記編號：_________________