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宁波市特种作业人员体格检查表 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 　 性别 　 年龄 　 职业 　 身份证明名称 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 联系 地址 　 联系电话 　 照片　 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业安全操作的疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 申请人签字： 年 月 日 医 疗 机 构 填 写 事 项 外科 身高（CM） 　 四肢 （是否缺失或者丧失运动功能障碍） 上肢 □是 □否 体重（公斤） 下肢 □是 □否 视 力 是否矫正 □是 □否 左眼 辨色力 色 盲□有 □无 右眼 听 力 佩戴助听装置 □是 □否 左耳 嗅觉 右耳 内科 血 压 　 体检结论： 　 医生签字： （医疗机构章） 年 月 日 心肺功能 　 神经及精神