广州市特种作业人员报考登记表编号.docVIP

广 州 市 特 种 作 业 人 员 报 考 登 记 表 编号 姓 名 性别 男□　女□ 体 格 检 查 身 高 相 片 （小一寸 证件相） 医院盖章 （骑缝章） 文化程度 初中 高中 中技 大专 本科或以上 血 压 作业类别 电工 焊工 登高 制冷 心 脏 联系手机 联系固话 辨色力 身份证号 视力（裸视、矫正） 左 右 *申请人声明： 本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确， 本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。 申请人签名： 日 期： 听力 左 右 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷。 培训单位在报考后填写相关内容。 培训单位（盖章） 年 月 日 检查结果： 能从事 电工 焊工 登高 制冷 作业工作。 医师签名： 年 月 日 备 注 广州市安全生产宣传教育中心制 注：1、本表用钢笔或签字笔填写，复印涂改无效；2、选项在“ ”内打“√”；3、此表由培训单位保管，作为查询凭证； 4、有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作： 一、器质性心脏病 1、风湿性心脏病。 2、先天性心脏病（治愈者除外）。 3、心肌病。 4、心电图明显异常者。 二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。 三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。 四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 五、肢体残疾，功能受限者。 六、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。 七、色盲、色弱。 八、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。 九、报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或矫正视力低于对数视力表5.0。 十、 报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。 十一、活动性肺结核（包括肺外结核）。 十二、反复发作的支气管哮喘。 十三、支气管扩张病。 √