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特种设备使用前报验申请表 新疆兵团特种设备检验研究中心： 我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特向贵单位申报使用前验收，请予以安排。 BTJ-CXBY-033- 版/修：C/0 工程名称 安装地点 使用（建设）单位 联系人及电话 安装单位 联系人及电话 监理单位 制造单位 设备名称 设备型号 设备编号 设备数量 产品随机资料 产品合格证 □ 安 装 文 件 资 料 开工告知书* □ 机房、井道布置图或地基、轨道土建图 □ 施工记录与自检报告* □ 安装调试及维护使用说明书 □ 安装施工方案* □ 电气原理图、敷设图及符号说明 □ 安装过程中事故记录与处理报告 □ 部件安装图册及安装说明书 □ 变更设计证明文件 □ 电梯六大安全部件型式试验报告结论副本 □ 监理报告 □ 电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本 □ 设备购买及安装合同* □ 起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺 栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合 格证 □ 使 用 单 位 资 料 设备维修保养制度 □ 有无专业维保单位 □ 设备管理、操作人员持证情况 □ 起重机设计要求做强度试验的构件试验报告 □ 有无设备事故应急措施和救援方案 □ 起重机产品安全技术监督检验报告 □ 设备分布示意图 □ 锅炉、压力容器产品质量证明书 □ 设备操作规程 □ 制造监督检验证书 □ 制造单位的制造资质证书副本 □ 安装单位意见：（盖章） 年 月 日 监理单位意见： （盖章） 同意报检 □ 不同意报检 □ 年 月 日 使用（建设）单位意见： （盖章） 同意报检 □ 不同意报检 □ 年 月 日 备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□”；3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■” 名称 数量 锅 炉 压力容器 压力管道 电 梯 起重机械 厂 机 设备台数 要求检验日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 特种设备使用前报验申请表（续一） BTJ-CXBY-033- 版/修：C/0 设备型号 生产厂家 设备技术参数（一） 出厂编号 额定载荷 输送能力 梯级宽度 起升高度 设备技术参数（二） 层/门/站 额定蒸发量 额定压力 容积 长度 直径 温度 受理意见 受理意见： 受理部门（盖章）： 受理人员： 日期： 年 月 日 检验安排 检验时间： 年 月 日 检验人员： 批准人： 年 月 日 备注 注：1.本表一式三份，施工单位、检验机构和使用单位各一份，报检验机构的应附设备目录 2.本表必须有安装施工单位、使用单位、监理单位签署意见。 3.申报单位必须按照上述表格准备所有的资料。