甲型H1N1流感疫苗接种征询和同意告知书.docVIP

甲型H1N1流感疫苗接种征询和同意告知书 接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感及其并发症简便、安全、有效的方法，可以显著降低受种者罹患甲型H1N1流感及其相关并发症的风险，同时还可以减少患者传染给他人的风险。根据国家、省和台州市的统一安排，我市将逐步开展重点人群甲型H1N1流感疫苗免费接种。 为安全有效地接种甲型H1N1流感疫苗，在您接种之前，特将甲型H1N1流感疫苗接种原则、程序、剂量、不良反应、禁忌症和接种后的注意事项等告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否自愿免费接种。 【接种原则】：知情、自愿、免费接种。 【接种程序】：3岁及以上人群，接种1剂次，肌肉注射。 【接种剂量】：15ug/0.5ml。 【不良反应】：根据现有的临床试验资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。 1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。 2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。 【接种禁忌症】 （1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者； （2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者； （3）格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者； （4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者； （5）严重过敏体质者，对卡那霉素过敏者或过敏性鼻炎； （6）年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员。 【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用；孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。 为了保证您能够安全有效地接种，请认真阅读以下内容，如与情况相符，请在左侧“□”内划√： 正在感冒或发热 发热以外其它不适症状 以往接种流感疫苗后不适 处于严重慢性疾病或处慢性疾病发作期 严重过敏体质或者对鸡蛋和卡那霉素过敏或过敏性鼻炎 正患某种急性传染病 家族或个人有惊厥、癫痫 有格林巴利综合症或其他神经系统疾病等，请注明： 孕妇或哺乳 【注意事项】接种后应留观30分钟。若出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时赴医院诊治。 接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。如已注射免疫球蛋白者则应至少推迟1个月以上及已接种季节性流感疫苗者则应至少推迟半月以上接种本疫苗 如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。 如果您对上述情况已经了解，并自愿免费接种甲型H1N1流感疫苗，请您签字（如果您的年龄在18周岁以下或无完全民事行为能力，请由您的监护人代签）： 自愿免费接种甲型H1N1流感疫苗（请打√）： （1）愿意 （2）不愿意 受种者或监护人（签名）__________ ___ 日期_______年____月____日 （学生填写）姓名：___________ 性别:______ 年龄：_____ 学校名称：_______________ 班级________