甲状腺癌术后复发相关因素的探讨.doc

综述 甲状腺癌术前术后诊治的研究进展 胡玲（综述） 岳林先（审校） 【摘要】 近年甲状腺癌在全球发病率有逐年上升趋势, 每年增长约 4%, 成为备受关注的肿瘤之一。尽管其远期复发率较低,疗效较好,但仍有一部分患者复发，影响了患者的生活质量。因此正确的术前诊断及治疗十分重要，对于复发患者，应积极二次规范化治疗。现就甲状腺癌有关手术前后诊治的研究情况作一综述。 [关键词] 甲状腺癌;　手术；综述 甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%~4.42%,在内分泌肿瘤中占第一位。甲状腺癌术前正确诊断率已有很大提高，通过个体化规范化的外科治疗，其远期复发率已有所降低。本文就这方面国内外的相关研究作一综述。 －、甲状腺癌的术前诊断 甲状腺癌的发生、发展与其它恶性肿瘤一样,与多种癌基因、抑癌基因、转移相关基因具有一定关系。 甲状腺癌可分为多种类型,病理上主要分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。各类型的生长规律、转移速度及预后均有较大差异。由于其生物学特性多变,恶性程度高低不一,起病隐匿。因此手术前或手术中易误诊。甲状腺癌的术前诊断困难。王广田[1]报道,术前确诊率仅占32.4%。 彩色超声波、甲状腺核素扫描、CT、MRI等检查对甲状腺癌及颈淋巴转移的诊断有重要帮助。细针穿刺细胞学检查诊断准确率高,其敏感性及特异性文献报道为71·4% ~91·7%[2]。对临床怀疑甲状腺癌患者,术中应做冰冻切片。 颈部触及淋巴结是诊断甲状腺癌的重要线索。甲状腺癌进展缓慢,特别是乳头状癌,以淋巴结转移途径为主。甲状腺肿物伴有颈部淋巴结肿大时,应首先考虑甲状腺癌。也有部分病例,在甲状腺肿物不明显时,通过颈淋巴结活检而确诊。 临床资料的综合分析也是提高甲状腺癌术前诊断的重要方式。通常认为,甲状腺孤立结节恶变率在10%左右,特别是物理检查肿物形状不规则、质地硬、不均匀、表面不光滑、固定等,均提示肿物不除外恶变。另外同位素扫描为“冷结节”,X片有散在细小钙化点,颈部X射线照射史,以及血清降钙素的变化都为甲状腺癌的诊断提供依据。 重视针吸活检对甲状腺癌诊断的重要作用。目前多采用细针抽吸细胞学检查,与传统的粗针穿刺或活检枪相比,创伤减小,不易造成穿刺道癌细胞脱落转移,容易被医生和患者接受。国内有报道,符合率高达96.7%[3]。如果增加超声引导下的穿刺细胞学和癌标记物的免疫组化/分子生物学检查,会改变甲状腺癌术前低诊断率的现状。 总之,任何检查都有其局限性,提高甲状腺癌的术前确诊率要靠各项检查的综合分析。特别要注意的是,有经验的外科医生的物理检查对术前确诊有重要意义。 二、甲状腺癌的外科治疗 关于甲状腺癌的治疗原则视不同病理亚型而不同,但关于分化型甲状腺癌(主要集中在甲状腺乳头状癌)外科处理原则有所不同,其中包括原发灶的处理以及淋巴结的处理(N0)方面。 乳头状甲状腺癌的发病率为60%,恶性程度较低,以颈淋巴结转移为主。甲状腺癌的淋巴引流区域主要是颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区[4]。手术为治疗的首选措施,对颈淋巴结没有转移,癌肿尚局限于一侧的腺体内,应将患侧腺体连同峡部全切,对侧腺体大部切除;如癌肿已侵犯左右两叶,就需将两侧腺体及峡部全部切除。根据临床实践,对没有颈淋巴结转移的一般不需同时清除患侧淋巴结。如在日后随访中再出现颈淋巴结转移,则应在切除原发癌灶的同时清除患侧的颈淋巴结[5]。对于分化型甲状腺癌颈淋巴结外科处理原则视淋巴结情况而定。,可以认为颈部N0患者原发肿瘤侵出包膜或侵出腺外者,应行选择性颈淋巴结清除术。尤其是危险分层年龄大于45岁患者,更应采用积极的治疗方式。手术方式宜采取功能性颈淋巴结清除术,甚至多功能保留颈淋巴结清除术,兼顾患者功能保留和完好外观,最大限度提高患者术后的生存质量。 DTC（分化型甲状腺癌）起源于甲状腺滤泡上皮细胞,约占甲状腺恶性肿瘤的80%[6]。病情进展缓慢,早诊断,早治疗预后良好。目前全世界公认的相对最佳的综合治疗方案为:外科手术近全切除及131I清除残余甲状腺组织或甲状腺癌转移灶后甲状腺激素的抑制替代治疗。 三、甲状腺癌术后复发的相关因素 甲状腺良性疾病术后复发率为 10% ～30%,恶性疾病则高达 30% ～40%。性别、年龄对甲状腺癌的复发无明显的影响,肿瘤大小,病理分型,淋巴转移,手术方式及术后服药对复发均有影响。除肿瘤自身的特点外,主要是由于甲状腺癌首次诊断或手术方式选择不当,造成切除范围不够或术后癌残留,其中以分化型甲状腺癌复发居多。复发主要表现在患侧残余腺体、对侧腺体以及颈部淋巴结中。 1、误诊及手术方式的选择不当是造成复发的重要因素 据文献报道超声对甲状腺癌的诊断