第30届全国师范学员佛学生活营.docVIP

第30届全国师范学员佛学生活营 报名表格 （一）个人资料 1姓名：（中） （英） 两寸近照 2 通讯地址： 3 : 4 电话： 性别： 男/ 女 5 身份证号码： 电邮： 6 师范学院名称： 训练组别 学制 第 年 7 （供已毕业者填写）在职学校: （二）学佛经历 1 接触佛教 / 开始学佛 已皈依？ 是 / 否 2 皈依法名： 皈依证明师： 3 学过静坐？ 是 / 否 静坐指导师是： 4 曾或现参加哪些佛教团体、社团？ 所担任的职位： 5 曾参加的佛教课程或修持活动？ 6 参加生活营的动机目的： 7 略写出您的学佛心得： （三）健康状况 1 生理：您是否患有糖尿病、心脏病、其他病症或曾经受伤等？ 是 / 否 若有，请说明症状、病情、已病多久、治疗情形。 2 心理：您是否曾有过明显沮丧、焦虑、恐慌或失眠等？ 是 / 否 若有，请说明症状、病情、已患病多久、治疗情形。 3 您目前或近两年内有否服用过医生处方的药品？ / 否 若有，请说明种类、剂量、多久服用一次及服用多长时间。 4 若发生任何紧急事件，能联络到的最亲近亲属是： 姓名： 地址： 电话： 关系： （四）其他 1 付款方式：现款 / 银行过账 RM