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第三章 精神疾病的鉴别诊断 精神疾病的正确诊断是进行有效治疗的必要条件，其中鉴别诊断是精神疾病诊断过程中的重要环节。精神病患者来就诊时，首先要分析其精神活动是不是精神病的范畴，明确以后，在通过对症状特点和躯体检查的分析，确定是器质性还是非器质性症状。在排除器质性症状之后，再分析其主导症状是什么，是精神病性症状？是神经症症状？是人格障碍？然后再对最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。 DSM-III中确立的诊断等级水平如下： I 器质性精神病 II 精神分裂症 分裂情感性精神病 情感性精神病 III 神经症 IV 人格障碍 中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3） CCMD-3的分类原则 精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因，病理学分类，分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力，有条件按病因病理分类者应按此分类，例如器质性精神障碍等。精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病因病程分类，其他病类目前主要症状学分类。 器质性精神障碍：这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失，而且万一将器质性精神病误诊为功能性精神病后，用大剂量的精神药物或ECT，很可能会加重症状，故鉴别诊断时需首先排除该类疾病。精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病，患者在出现精神症状之前，往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。精神症状主要有： 急性脑病综合征：是一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以急性的意识障碍等为主要特征。伴有感觉过敏、错觉、幻觉等感知障碍及定向障碍，意识障碍具有明显的昼轻夜重。 慢性脑病综合征（痴呆综合征）：以缓慢出现的全面智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。起病缓慢，病程较长，症状持续存在。 遗忘综合征（可萨可夫综合征）：是由脑器质性病程改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，其他认知功能和技能相对完好，伴有虚构、错构及时间定向力障碍，无意识障碍。 其他：脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现，如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、人格改变等。 另外，脑器质性精神障碍患者往往有阳性的神经系统体征，一些特殊检查也表现出阳性结果。具有重要的诊断意义。 精神分裂症 本病的临床症状十分复杂和多样，具有情感，思维，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。一般意识清楚和智能基本正常。主要临床类型有：（1）单纯型，起病缓慢，持续发展。早期表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益严重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。（2）青春型，多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，行为幼稚；行为不可预测，缺乏目的。或有性本能的亢进。思维破裂，言语令人费解。（3）紧张型，以明显的精神运动紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。（4）偏执型，是精神分裂症最常见的类型。以相对稳定的妄想为主，常伴有幻觉。情感、意志、言语、行为障碍不突出。 精神分裂症需与下列疾病鉴别： 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：不少脑器质性病变和某些躯体疾病，都可引起类似精神分裂症的表现。但这类病人往往伴有意识障碍，症状有波动性。更关键的是，有确凿的临床及实验室证据，证明精神症状与脑器质性或躯体疾病存在密切联系。 心境障碍：无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都有可能伴有精神分裂症症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑郁的背景下产生的，与患者的心境相协调。可结合既往病史、病程、症状持续时间及疾病转归等因素做出判断。 神经症：一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现，如强迫症状、类似神经衰弱症状等。但神经症患者对疾病有认知能力，有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感，也无求治的愿望。 情感性精神障碍 是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病，有躁狂发作的“三高”症状（情绪高涨，思维联想速度加快，动作增多）。和抑郁发作的“三低”症状（情绪低落、思维迟缓、动作减少），但是情