申请鉴定须知.docVIP

申请鉴定须知 一、填表说明 (一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 (二)伤病残时间栏：工伤填写受伤时间，职业病及非因工伤病残填写诊断时间。 (三)鉴定伤病部位及科别栏：工伤及非因工伤病残应写明具体伤病部位及科别， 职业病应写明职业病诊断名称。 (四)伤病情况及医疗经过栏：简要说明伤病发生的情况、治疗过程及诊断结论。 (五)签章栏： 1、非因工伤病残鉴定：由被鉴定人签字，单位及主管部门同意盖章。 2、工伤(职业病)鉴定：由用人单位、工伤职工或者其直系亲属提出申请。 (六)相片：贴一寸免冠彩照。 (七)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。 二、提交申请表时应附以下材料 (一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限 工伤鉴定)。 (二)身份证复印件。 (三)被鉴定人病历材料(应提供原件及复印件)： l、医院诊断证明书。 2、门诊病历(有住院者应提供出院小结)。 3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下： (1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。 (2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。 (3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。 (4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。 (5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。 (6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。 (7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测 定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。 (8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报 告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。 (9)肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。 (10)内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部 疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。 (11)精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书? (12)特殊伤病者：由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。由被鉴定入提供相 关资料。 注：X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考 类别： 劳动能力鉴定申请表 工作单位： 姓 名： 福州市劳动鉴定委员会 制  被鉴定人姓名 性别 出生年月 相片 伤病残时 间 鉴定伤病 部位及科别 单位 名称 联系 电话 个人 单位 伤病情况及医疗经过： 被鉴定人签字： 单位盖章： 主管部门盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 指定医院复查诊断结论： 医师签字： 医院（章）： 年 月 日 劳动鉴定专家组鉴定意见： 一、工伤（职业病） 1、符合《职工工伤与职业病残程度鉴定标准》 级 条规定，定位 级伤残。 2、生活自理障碍等级：（完全、大部分、部分）护理依赖。 3、工伤复发确认： 4、辅助器具配置确认： 5、停工留薪期确认： 二、非因工伤病残： 符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》 条规定，定为 丧失劳动能力。 专家备注： 专家签字： 专家签字： 年 月 日 年 月 日 劳动鉴定委员会审核意见： 福州市劳动鉴定委员会（章） 年 月 日