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设立互联网上网服务营业场所申请表 场所名称 场所地址 网络地址 注册资本（元） 营业面积 终端数（台） 法人代表 姓名 身份证号 家庭 住址 固定电话 手机 申请联系人 姓名 职务 家庭 住址 固定电话 手机 申报材料 审核情况 签名： 日期： 场所选址 检查情况 签名： 日期： 公示 情况 签名： 日期： 筹建意见书核发情况 签名： 日期： 信息网络安全审核意见 签名： 日期： 消防安全 审核意见 签名： 日期： 文体局业务 部门意见 签名： 日期： 分管局长 意见 签名： 日期： 局长 意见 签名： 日期： 1