2型糖尿病患者健康管理.pptVIP

服务要求 加强2型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 要求糖尿病规范管理率≥60%，管理人群血糖控制率≥25% 5. 考核指标 糖尿病发现率 指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：辖区内糖尿病发现率≥1% 计算方法：发现的糖尿病患者人数/服务人口数×100% 分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民 糖尿病患者健康管理率 计算方法：年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 糖尿病规范管理率 计算方法：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病人数×100% 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者 规范管理的含义：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。 糖尿病管理人群血糖控制率 指标涵义：考核本地区通过实施2型糖尿病健康管理的各项措施，患病人群血糖控制的总体情况 计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/以管理的糖尿病患者人数×100% 分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值＜7.0mmol/L为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者 6. 2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明 使用范围 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息 每年对2型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表 项目填写说明 编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。 前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制 症状：患者无糖尿病相关症状时填“1”；有糖尿病相关症状时，根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在“其他”一栏用文字说明 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 项目填写说明 生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者填每天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支” 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两 运动：填写每周几次，每次多少分钟即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标 主食情况：斜线前填写目前主食量，根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 ，斜线后填写患者下次随访目标摄入量 心理调整：根据医生印象选择对应的选项 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 项目填写说明 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行糖化血红蛋白等辅助检查结果 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应 低血糖反应：根据上次随访到此次随