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活用六味地黄丸治疗疑难病经验总结 闫韶花 逄冰 彭智平 刘文科郭允 焦拥政 中国中医科学院广安门医院 六味地黄丸出自宋 ·钱乙《小儿药证直诀·卷下》“地黄丸”条，方由熟地黄 （八钱）、 山萸肉、干山药 （各四钱），泽泻、牡丹皮、白茯苓 （去皮各三钱）等六药组成，原书主治 小儿“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白”[1]等证，此方系钱氏根据儿 科病的特点将仲景之“肾气丸”减附子、桂枝，以熟地黄取代干地黄化裁而成而成。至明· 薛己 《正体类要》始称 “六味地黄丸”。因该方构思巧妙，不失经方配伍特点，在后世得到 了大范围的应用，由此衍生出了许多经典的加减化裁方，如治阴虚火旺的知柏地黄丸、治肾 虚气喘的都气丸、治肺肾阴虚的麦味地黄丸，治肝肾阴虚、虚阳上扰的耳聋左慈丸，治疗肝 肾阴虚、视物模糊的杞菊地黄丸等。 无意问发现血糖升i岛，经服药(具体药物及剂量不详)及饮食运动控制，血糖控制尚可；近 来因工作忙，生活作息不规律，血糖再次升高，FBG波动在8．O～10．Ommol／L，故来求诊。 刻下症：腰膝酸软，伞身乏力、脚后跟每至冬天则易干裂，性功能障碍，纳眠可，大便不成 形，次数多(≥2次／日)，小便尚可。舌体胖大，齿痕，苔厚，黄白相问，黏腻。西医诊断： 糖尿病；中医诊断：脾瘅(湿热蕴脾证)。处方予葛根芩连汤加减：葛根729，黄连279，黄 芩279，炙草189，干姜459，炒杜仲309，淫羊藿159；加减服上方3个月，水煎服，每日 一剂。六味地黄丸99，每天两次。2011年12月20日五诊：乏力好转，仍腰酸，久立则 足跟痛，不可久行，足部发凉明显，足后跟仍有千裂。饮水少，不欲饮，纳眠可，二便调。 三次。 2012年1月31日六诊：服上方28剂，整体感觉好转。乏力减轻，腰酸腿软症状消失， 足跟痛减轻。刻下：足部发凉明显，足后跟仍干未裂，性功能好转，大便正常，稍干。查： umol／L。 舌胖大，齿痕，舌质红，苔黄腻，脉弦略滑。处方：2011年12月20日方去山楂，改红曲 99，加威灵仙309。六味地黄丸继服99每天三次。 2012年4月10日复诊：服上方28剂，已停药一个月。现足跟痛已完全消失，双足发 凉消失，腰膝酸软减轻。纳眠可，二便调。 按：患者属于肥胖2型糖尿病，大便不成形，舌体胖大，苔厚，黄白相问，黏腻，中 医诊断为消渴病、脾瘅，仝师以葛根芩连汤清利肠道湿热，现代药理学能证明，葛根芩连 汤具有降糖作用；同时，患者足跟千裂、疼痛，且有腰膝酸软、全身乏力、性功能障碍， 此为。肾精亏损，肝肾阴虚的表现。湿热困阻脾胃，脾气不运，“清阳实四肢”的功能难以发 挥，故而出现全身乏力。同时，患病日久，损伤肝肾阴精，腰为肾之府，肾虚则腰失所养 而腰酸无力；从生理功能上讲，肾主骨生髓，肾虚则精气不足，致骨懿空虚而引起足跟疼 痛；肝藏血，肝主身之筋膜，肝之阴血虚弱则筋失所养，亦可导致足跟痛；从经络上来讲， 足少阴肾经“循内踝之后，别入跟中”，“血主濡之”，肝肾阴虚，精血不足，经脉失养，则 脚后跟千裂疼痛；肾主生殖，肾虚则出现性功能障碍。故脚失所养，足跟疼痛的病机在于 肝肾阴虚，失于濡养，不荣则痛”。六味地黄丸是滋补肝肾、填精益髓的良方，方中重用熟 地黄滋阴补肾，为君药。山茱萸补养肝肾，山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药，三药配 合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，泽泻利湿而泄肾浊，茯苓淡渗除脾湿，丹皮清泄虚热， 三药称为“三泻”，均为佐药。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补 为主；是以补肾为主。肝、脾、肾三阴并补，而熟地黄用量为山茱萸与山药之和，故以补 27 肾阴为主，此乃本方的配伍特点。以六味地黄丸长期服用治疗肝肾阴虚型的足跟痛是仝小 林教授的经验之一，可以较好的调整人体的阴阳平衡，增强体质，抵御病邪，从而迅速缓 解病情。综上，在主方降血糖的基础上合以补肝肾之品及六味地黄丸，最终取效。 验案二： 诉：消瘦6年，胃胀半年。刻下症：胃胀，胃脘恶凉，无呃逆反酸，有排气，无臭味，右眼 视物模糊不清，咽千，晨起咯黄色粘痰。纳可，大便时干时稀，日一次，夜尿1次。舌体大 有齿痕，舌质淡暗，舌底瘀，脉沉滑。既往史：患者2002年夏天体检时发现餐前血糖 7．4mmol