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B细胞非霍奇金淋巴瘤新进展医学论坛报?2014-02-20?发表评论?分享 文章作者：北京大学肿瘤医院淋巴瘤科 宋玉琴 朱军 ? ?? 2013年12月，第55届美国血液病学会（ASH）年会在美国新奥尔良如期举行，来自世界各地的血液学专家再次相聚，分享该领域的重大进展和成就。淋巴瘤领域的重要进展无疑仍聚焦于B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）方面。 “CAR”细胞治疗：如同“智能炸弹” 最具有轰动效应的进展非“CAR”细胞治疗莫属。所谓“CAR”，即“嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor）”，是将患者T淋巴细胞采集、修饰，添加针对肿瘤细胞表面抗原的受体和促进此类修饰T细胞扩增的病毒载体，随后将其回输患者体内，修饰的T细胞在患者体内与带有靶抗原的肿瘤细胞结合，致其溶解破坏。 由于病毒载体能够大量扩增这类T细胞，因此其对肿瘤的杀伤力极强，堪比造血干细胞移植（SCT）支持下的大剂量化疗。但是SCT犹如地毯式轰炸，而“CAR”细胞治疗则更像是智能炸弹，定向清除肿瘤细胞。 ?“CAR”细胞治疗并非新闻，在本次会议上之所以引起轰动，与其在B细胞淋巴瘤方面取得的数项研究结果有关。15例极度难治/耐药的B细胞淋巴瘤患者接受了针对CD19抗原的“CAR”治疗，13例可评价患者中，12例有效，其中7例完全缓解（CR）。 在慢性淋巴细胞白血病（CLL）中进行了2项研究，共入组32例患者，15例有效，7例达到CR，缓解持续时间最长者达3年之久，修饰的T细胞对肿瘤的杀伤作用可持续数月。研究还发现，患者治疗无效的主要原因是修饰的T细胞在体内扩增不良。 与惊人疗效相伴随的是严重的不良反应，患者需入住重症监护室（ICU），但不良反应往往是可逆性、暂时性的，主要与修饰T细胞在体内扩增导致迟发性细胞因子释放和巨噬细胞反应有关，可导致高热、低血压、呼吸困难、谵妄、失语症和神经毒性。但患者多数在2天内开始恢复，3周左右上述症状消失。 不建议再实施的诊疗项目 为防止过度诊疗，或者随着医学的进步和时间的推移，某些诊疗项目已经被证实不再具有临床价值，2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）分别推出了“不建议再实施的诊疗项目”名单，此次会议中，ASH也推出了不建议再实施的5个临床诊疗项目，其中与淋巴瘤相关的是限制CT在随访中的应用。 对于那些以治愈为目的、达到完全缓解且无任何症状的侵袭性淋巴瘤患者，如果治疗结束后2年无复发，则不建议随访中再进行CT检查。 虽然未被列入该名单，但与会专家仍然强烈提议：应禁止采用细针穿刺活检组织进行淋巴瘤的病理诊断，推荐尽可能行完整淋巴结切除活检。 靶向药物的新进展：“新面孔”并不多 靶向药物相关的临床研究依然是重头戏，但“新面孔”并不多，主要是各种靶向药物与R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松+长春新碱）方案的组合搭配，或者是2-3种靶向药物的拼搭方案。 DLBCL 在弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），R-CHOP方案依旧是主旋律，b期临床研究显示，ibrutinib与R-CHOP联合治疗的总有效率（ORR）为100%（摘要号852）。来那度胺联合R-CHOP治疗非生发中心（non-GCB）DLBCL取得了与生发中心型DLBCL等同的疗效，显示来那度胺能够改善非生发中心DLBCL的不良预后。 上述研究再次证明，R-CHOP方案仍然是DLB CL不可替代的治疗选择，与多种靶向药物的组合可进一步提高疗效，提示我们，增强和改良CHOP方案，如CHOP-14/mega-CHOEP等的各种争议已经失去了其历史意义，甚至未来的方向可能是减低CHOP方案剂量甚至减免其中的药物。 FL 在滤泡性淋巴瘤（FL）领域，本次会议最引人注目的是PI3K-delta激酶抑制剂idelalisib治疗高度难治性FL的研究。对烷化剂和利妥昔单抗等经典药物均耐药、无可选方案的120例FL患者，接受了idelalisib单药治疗，有效率达50%，而且有效持续时间约12个月。 其他类似的小分子靶向药物，如来那度胺、ibrutinib等的研究已经推向了FL的一线治疗，他们或与利妥昔单抗两药组合，或三药组合联合或不联合化疗。各项研究均进展顺利，初步结果令人满意，但是由于FL系惰性淋巴瘤，总生存（OS）和无进展生存（PFS）是临床研究更关注的观察指标，因此这些研究结果最终用于指导临床治疗还需要更长时间的随访。 当然，上述任何靶向药物的价格均要高于普通化疗药物数百、甚至上千倍，效价比和治疗成本也是未来临床选择治疗方案的重要考量指标。 在本次会议上，与FL维持治疗相关的3个经典研究也更新了随访数据。PRIMA研究的6年随访数据进一步证实了利妥昔单抗在初治FL患者中维持治疗2年的价值。 SAKK35/03研究也对利妥昔