医疗机构申请变更登记注册书（样本）.doc

医疗机构申请变更登记注册书（样本） 医疗机构名称 上 海 王 X X 口 腔 诊 所 (诊所公章) 备注：公章名称必须 与诊所名称完全一致 登 记 号 （医疗机构代码） 登记号按照医疗机构执业许可证上的登记号填入空格内 法 定 代 表 人 王 X X ( 章 ) (主要负责人) （ 王 X X ） 申请日期 2 0 1 5 年 X X 月 X X 日 批准文号 字 ( )第 号 此处不用填 国家卫生和计划生育委员会制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 地 址 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 法定代表人 (主要负责人) 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 类 别 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 服 务 对 象 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 服 务 方 式 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 诊疗科目 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 增设：医学影像科/X线诊断专业 床位(牙椅) 按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 不变 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 1、医疗机构申请变更登记注册书； 2、《医疗机构执业许可证》正本及副本原件； 3、《放射诊疗许可证》复印件； 4、从事牙科X射线影像诊断人员的《医师执业证书》复印件、《放射工作人员证》复印件； 5、委托书及受委托人身份证复印件。 申请变更登记理由 根据市卫生计生委《关于本市牙科X射线影像诊断医疗机构相关科目执业登记管理事宜的复函》（沪卫计医政便函（2015）2号 医疗机构地址：按照医疗机构执业许可证副本上的内容填写 邮编：按照许可证副本上的内容填写 联系人：王 X X （签名） 电话： 上级主管部门签署意见 个体诊所填写： 无上级主管部门 门诊部填写：同意增设医学影像科，并加盖设置单位公章。 年 月 日 （章） 设置地的区（县）卫生局意见 以下内容由卫生行政部门填写 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 1