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固始县城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间： 固始县人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、劳动保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 营业执照 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月