零售药店更改审批表-编号：.docVIP

　　　　　　　　　 编号: 湘潭市城镇职工基本医疗保险 协议零售药店变更申请表 申请单位 　　　 申请时间 　　　 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、定点零售药店变更需提交以下材料： 1、转让或更名的需提供相关的证明材料。 2、变更地址的需提供房产证或租赁合同原件及复印件； 3《湘潭市城镇职工基本医疗保险协议零售药店变更申请表》一份； 4、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件，《营业执照》副本及复印件； 5、药师执业证的原件及复印件； 6、从业人员资格证原件及复印件； 7、本药店用工人员参保证明； 8、市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。 注：相关材料及表格报送芙蓉路1578号市医保局审核科，电话 原药店名称 医疗机构编号 申请变更内容 法人代表签字: 药店盖章 现 药 店 基 本 情 况 药店名称 法人代表 药品经营许可证号 GSP认证证书号 营业执照号 项目变更日期 药品经营品种 聘用人员是否参加社会保险 是□ 否□ 参保人数 单位地址 联系电话 联系人 邮政编码 人员情况 1、专职药学技术人员 姓 名 执业资格或职称 是否在职 姓 名 执业资格或职称 是否在职 姓 名 执业资格或职称 是否在职 姓 名 执业资格或职称 是否在职 2、专职营业员 姓 名 是否取得职业技能证书 是否在职 姓 名 是否取得职业技能证书 是否在职 3、其他人员 姓 名 医疗保险经办部门审查意见 1、送审材料审查情况：药店证照（合格 不合格） 不合格原因 ； 从业人员情况（合格 不合格）不合格原因 。 2、其他需要说明的问题 。 市医保局审批意见：（章） 经办人： 分管领导签字： 领导签字： 年 月 日