放疗三科给药错误.pptVIP

不良事件分析 1 2 3 4 7  给药错误 漏给药 事件经过 医生为18床董向军开具长期医嘱康莱特20g静点（康莱特为中药抗癌药原液，10g/100ml)1/日。治疗班护士将药物取回后已经11：30分左右，责任护士取走一瓶康莱特，在输液单黑联相应液体后签--10g，并签注时间及全名，为患者输注。当时未向治疗班及早班交班。下午上班后患者已输完液回家，治疗单已收起。直到治疗班摆药时发现多一瓶康莱特，仔细核对输液单后发现患者只输了一瓶，少输一瓶。 事情处理 与医生沟通后，将未输的另一瓶康莱特退回药房。 患者第二日未发现异常，未提出异议。 原 因 分 析 管理因素 漏给药 低年资护士缺乏相关药物知识 护士责任心不强 工作量大 医嘱下达方式欠妥 未按制度执行双人摆药 未认真交接班 双人核对走形式 警示教育不够 薄弱环节督导不到位 原因分析 1、认知因素 治疗班及早班护士均属低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。 早班责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单蓝联签字是否齐全，使患者漏输药。 原因分析 2、行为因素 责任班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。 责任班输液回来后未与早班护士严格执行交接班制度，认真交接药液。 治疗班未与早班认真交接班，认真核对临时医嘱摆药是否齐全，导致漏摆药。 原因分析 3、管理因素 执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任组长督导不到位。 平时对护士关于给药错误所造成的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。 原因分析 3、其他因素 医嘱下达方式欠妥 一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。 工作量大 当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时勿认真检查输液单蓝联签字是否齐全。 整改措施 严格落实查对制度，强调双人摆药，双人核对，不能仅流于形式，护士长或责任组长加强督导与考核。 使用新药时，要做到及时培训，使每位护士在熟知该药的剂量与作用后使用。 医嘱有疑问时，主班护士及时与医生沟通，一条医嘱只对一瓶液体，避免2/日及类似情况，便于护士核对与签字。 整改措施 ④ 严格交接班，在早班人员未接清的情况下，不得离开。 弹性排班，根据工作量酌情增加早班人数，避免忙中出错。 责任组长切实负起责任，对薄弱环节要高度重视，做到忙而不乱，疏而不漏。且下班前再次确认本组的治疗情况有无遗漏。 拔针时严格检查输液单，认真核对、检查药物的剂量，避免给药遗漏。 整改结果 自本例给药错误发生后，大家在思想上高度重视，严格执行查对制度，配药流程，认真交接班，对于新出现的药物认真学习，责任组长及高年资护士每日督导，严把医嘱关，未再出现漏给药、给错药现象。 PDCA循环分析 目标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 给药错误发生率为0 1.护士各项给药操作合格率100%。? 2、严格执行查对制度? 3.严格执行双人配药流程。 4、严格执行更换液体流程。 5、落实好交接班制度。 1.严格落实查对制度，强调双人摆药，双人核对. 2.使用新药时，要做到及时培训，每位护士在熟知该药的剂量与作用后使用。 3.医嘱有疑问时主班护士及时与医生沟通，一条医嘱只对一瓶液体，避免2/日及类似情况，便于护士核对与签字。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.弹性排班，根据工作量酌情增加早班人数，避免忙中出错。 6.责任组长切实负起责任，对薄弱环节要高度重视。 7.拔针时严格检查输液单，认真核对、检查药物的剂量，避免给药遗漏。 1.护士长或责任组长检查查对制度、配药流程、更换液体流程落实实情况。 ?2.不定期检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 ?3.检查护士交接班流程是否规范。 4.检查治疗单签字情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 * * * * * * * *