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广东省河源市特种设备检验所 表式编号：HYTJ/ZJ0605－3/0 电梯/起重机械检验申请单 申请单编号： 申 请 单 位 联 系 人 交 通 方 式 □申报单位出车 □检验单位出车（费用由使用单位付） 联系电话 使 用 单 位 使用单位地址 邮政编码 维修保养单位 维修电话 安装、改造大修单位 (验收检验填) 检验项目 本次申请包括 □电梯 □起重机械 设备的下列检验/检测： 1.安装验收检验□ 2.改造（大修）验收检验□ 3. 产品监检□ 4.定期检验□ 5. 专项检验□ 6.复检□ 7.补检□ 检验设备一览表（本栏填写不完可附页） 序号 设 备 名 称 设备（制造）编号 使用证号 是否提交使用登记证 电梯/起重机械类型 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 检验/检测费用按照国家有关收费标准计收。 申请人（签字） 日 期 希望检验日期 所签收人（签字） 日 期 评审人（签字） 日 期 序号 资 料 名 称 份数 备 注 1 河源市电梯/起重机械检验申报单 各类检验提供 2 河源市特种设备施工告知（申报）受理回执 验收检验提供 3 电梯/起重机械监督检验规程要求提供的出厂或安装改造技术资料 验收检验提供 4 中华人民共和国深圳出入境检验检疫进口电梯/自动扶梯/起重机械委托检验通知书（正本） 进口电梯验收检验时需提供 5 使用登记证 定期检验提供 6 电梯/自动扶梯维修保养合同 定期检验时提供 7 整改通知单（整改确认、补检、复检联） 申请复检时交业务受理大厅，整改确认时交检验室。 8 《河源市特种设备注册信息变更申报表》 注册信息变更时需提供 附:申报资料清单