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换瓣术后抗凝治疗 抗凝意义 由于人工瓣膜（生物瓣膜或机械瓣膜）不是人体本身的组织，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血栓栓塞（脑栓塞、下肢动脉栓塞等），对人有很大的危害。因此换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。 但与抗凝治疗有关的出血与栓塞是心脏瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，所占比例居所有术后远期并发症的首位。所以，正确的抗凝治疗对减少并发症，提高患者术后生存率具有重要意义。 抗凝药物种类 抗凝药物比较 研究证实，使用香豆素类药物抗凝术后发生栓塞几率为1%病人年，而用抗血小板药物抗凝发生栓塞几率为2.2%病人年，香豆素类抗凝效果明显好于抗血小板药物，而目前临床上以华法林最为常用。 华法林抗凝监测 华法林治疗剂量与中毒剂量非常接近，且影响其抗凝效果的因素很多，所以必须对其用药的抗凝强度进行监测。目前国际上公认和通用的抗凝强度指标为INR（国际标准化比值），它消除了试剂活性不稳定的影响因素，能相对准确的反映抗凝强度。 抗凝效果影响因素-1 抗凝效果影响因素-2 抗凝目标 置换机械瓣膜病人需终身抗凝，置换生物瓣膜者只需抗凝六个月。 由于种族差异，各国的抗凝强度有较大差异，我国各心脏中心标准也未能统一（如阜外1.8-2.5，华西1.5-2.0），参照1992年ACCP指南、国内各大心脏中心报道及既往临床经验，我中心使用二尖瓣机械瓣置换（2.0-2.5）,主动脉瓣机械瓣置换（1.5-2.0），生物瓣置换（1.5-2.0）标准。 药物调整 抗凝监测从用药后第2天开始，1周2-3次，持续1-2周至达到目标值。出院后每月复查一次，连续3次达标则可每半年复查一次。 未能达标者调整用量后应维持一周后复查，如服药期间出现牙龈出血、皮肤出血、血尿、消化道出血、突发头痛症状应立即入院复查。 抗凝过度 抗凝过度所引起的出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，发生率0.7%-10.4%病人年，明显高于国外。其中，颅内出血是抗凝治疗中最危险的并发症，发生率为 0.3%-1%病人年，死亡率高达60%。 抗凝过度处理 孕期抗凝 * * LOGO 香豆素类，包括：双香豆素、华法林、和醋硝香豆素等，药理作用为抑制凝血因子在肝脏的合成。 抗凝药物 抗血小板类药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等，药理作用为抑制抑制血小板的黏附、聚集和释放功能。 降低华法林抗凝效果 富含维生素K1食物，如深绿色蔬菜、动物肝脏等 某些药物，如维生素K1、K3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平等 输新鲜血、血浆、冷沉淀也能降低抗凝效果 增加华法林抗凝效果 肝功能不全，合成凝血酶原不足或胆汁分泌不足、胆道阻塞影响维生素K吸收 某些药物，如抗血小板药物、奎尼丁、西咪替丁、类固醇等，长期使用广谱抗生素抑制肠道内大肠杆菌合成维生素K2 其他，如酒精中毒导致肝功能损害，术后早期食物中维生素K摄入不足 抗凝过度 INR5.0 INR5.0,无出血征象 INR5.0，有出血征象 减量 停用1-3天 停用1-3天，静注维生素K1 5-10mg 分娩前2周 3月至分娩前2周 妊娠前3月 皮下应用肝素 Your Text 华法林 Your Text 皮下应用肝素 *