尖端扭转型室速病因和发病机制.docVIP

尖端扭转型室速病因与发病机制 ? ???　　尖端扭转型室速（Torsade de Pointes，TDP）是一类特殊类型的快速室性心律失常，通常在原发或继发性QT间期延长（LQTS）的基础上发生，临床上常常表现为晕厥和心源性猝死。1966年Dessertenne首先系统地描述了这种发作时QRS波形态多变，主波方向沿等电位线向上或向下波动而近似扭转的独特心电图表现，并命名为尖端扭转型室速。近来由于对TDP在分子水平上发病机制的进一步说明，使其在临床上倍受人们关注。　　一、TDP相关性电生理学概念　　在常规心电图上，TDP以QT间期的延长为特征。就心电生理学而言，凡是能够引起心肌细胞跨膜净内向电流增加和（或）外向电流减少的因素均可以造成细胞膜复极不完全、动作电位时间和QT间期的延长，目前许多已知的原发性和继发性TDP的病因都是从不同途径通过增加心肌细胞跨膜净内向电流和（或）减少外向电流而发挥作用。目前已知的与心肌细胞动作电位有关的主要离子流参见下表。DIV align=center/DIV　　INaca ：生电Na-Ca交换离子流；If：内向起搏电流。　　二、尖端扭转型室速的定义及其分类　　1988年，Jackman根据TDP的心电生理及临床特点将其分为如下三个类型：　　Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）：发生在药物、低钾、低镁或明显心动过缓的基础上，QT间期明显延长，并与明显的长R-R间期有关。其发病机理与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关。　　Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或到成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU融合波），有遗传倾向。本型发病机理与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关。　　Ⅲ型（短联律间期室早所致TDP或QT间期不延长的多型性室速）：该型室早的联律间期通常为280~320ms之间，发病机理与触发活动（早期后除极）有关。但在临床上，一般认为TDP是指一种QRS波群振幅围绕等电位线上下扭转波动，频率在200~250次/分的室性心动过速，以伴有Q-T间期超过500ms的心室复极延长为特征，u波也可以变得明显。如若形态上和TDP相似但不伴Q-T延长的室性心动过速，不论是自发或电刺激诱发，往往将其归类为多形性室性心动过速。　　三、发病机制　　迄今为止，TDP与QT间期延长之间的关系尚未完全明了。目前一般认为TDP与折返和触发活动有关。　　1．折返 QT间期的不均一延长可伴随复极离散度的增加，即心肌组织复极不均一，复极快的心肌允许冲动缓慢下传，而复极慢的一部分心肌处在不应期，出现单向传导阻滞。当冲动传导到原来处于不应期呈现单向阻滞现已恢复兴奋的部位，则冲动便沿着此径路逆传回到冲动原先经过的途径，如此循环往复，形成折返。晚近，采用单向动作电位标测技术，对Ⅰ型和Ⅱ型TDP研究发现，这类患者窦性心律时复极离散度和心律失常时左右心室局部激动时间的不均一性明显增加。这与正常人身上发现的动作电位时限的不均一性形成了明显的对照。有研究者应用数字模拟技术也研究并再现了折返在TDP中的作用。应用人工刺激引起局部心肌不应期延长，这一不应期的空间差异能够形成折返环路，最终导致TDP及其室颤（VF）的发生，且与空间差异的程度成正比。说明折返在TDP中的作用不容忽视。　　2．触发活动 触发活动是指正常的细胞膜复极过程中在较低膜电位出现单个或重复的细胞膜去极化或震荡。这些后除极延迟了复极的过程，因此可致QT间期的明显延长。为折返的产生提供了条件。按照在动作电位中出现的早晚，分为早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD）。（1）EAD：并不是所有类型的心肌细胞均能产生EAD，研究数据表明它比较容易发生于蒲肯野细胞及M细胞。主要由钙离子内流增多所引起，当后除极达到阈电位时，可以产生一次动作电位，反复发生可以导致快速性心律失常。有人认为EAD 可能诱发TDP，但TDP的维持可能与折返有关。目前有许多间接证据说明EAD是TDP形成的原因。在能产生EAD的条件下可以促使TDP的发生，尤其在心律较慢时更容易发生，抑制EAD则可以预防TDP的发生。（2）DAD：常发生于复极完成后或接近完成时，是细胞内钙离子过多而引起钠离子的短暂内流所引起，可以被儿茶酚胺和快速起搏所诱发。最近有人报告DAD可能为Ⅱ型TDP的发病机制。　　四、TDP的病因　　由上可知，TDP的发病机制与心肌细胞的复极异常有关。因此，凡是能引起或增加心室复极延迟及不均一的原因均可能引起这类心律失常。　　自1995年首次证实Ⅱ型TDP与遗传变异有关以来，目前已知至少有5个编码心肌细胞钠和钾通道的基因突变可以引起TDP，较为明确的有：分别位于3、7、11号染色体上的SCA