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治疗耐多药结核某种药物利与弊 2012 年 12 月，贝达喹啉被美国 FDA 批准用于治疗耐药肺结核，并写入 WHO 指南。作为 40 多年以来第一个被批准的不同类的抗结核新药，贝达喹啉可 能为耐药结核病患者带来希望，同时有可能缩短药物敏感的结核病患者的治疗疗 程。 1. 贝达喹啉的有效性 目前的抗结核治疗通常需要几个月或者几年，给患者和医疗系统带来巨大的 负担。根据耐药的程度不同，耐药结核病的治愈率为 11%-79% 不等。但是，将 贝达喹啉作为耐药结核病甚至药物敏感的结核病的常用药物仍有未解决的问题。 通常，我们将治疗 2 个月的痰菌转阴作为治疗成功的替代指标。在背景治 疗的基础上，加用贝达喹啉的患者在第 8 周痰菌转阴率（47.6%）和第 24 周痰 菌转阴率（81%）较加用安慰剂组高（第 8 周 8.7%；第 24 周 65.2%）。 2. 贝达喹啉的安全性 贝达喹啉相关的药物不良反应包括肝毒性、QT 时间延长、潜在的严重的心 律失常和细胞磷脂蓄积。 贝达喹啉的长半衰期意味着这些不良反应将持续至停药后。最让人担心的是 贝达喹啉组的死亡率要高于安慰剂组。一项随机对照研究中贝达喹啉的死亡率为 13%，而安慰剂组仅为 2%。 3. 贝达喹啉能否成为一线抗结核药物？ （1）目前，贝达喹啉作为二线抗结核药物的有益补充 使用贝达喹啉治疗耐药结核病的安全性是个重要的问题。然而，这个问题尚 需结合其他治疗耐药结核方案毒性作用的基础上综合考虑。目前贝达喹啉安全性 及有效性的数据相比其他抗结核药物有更多高质量的临床数据支持。 贝达喹啉作为目前二线抗结核药物的重要的补充，被美国 FDA 加速审批通 过。但有些国家延缓了对贝达喹啉的审批，致使很多耐药患者无法得到可能救命 的治疗，或者使用疗效并不让人满意的药物。 贝达喹啉治疗可能导致死亡风险的增加，使该药加入一线药物缩短治疗药物 敏感的肺结核疗程的试验面临巨大的伦理挑战。但需要同时衡量将贝达喹啉与其 他一线药物合用可能的获益（缩短抗结核治疗的疗程）以及可能的风险（目前临 床试验提示的死亡及不良反应数据）。 （2）贝达喹啉成为一线抗结核药物的可能性 目前各大结核病研究和药物研发机构正在努力寻找将药物敏感的抗结核治 疗从 6 个月缩短至 4 个月甚至更短的方法。 Janssen 的 1 项 2b 期临床试验数据表明，在 5 种耐药结核药物的基础上 加用贝达喹啉可加快 2 个月痰菌转阴，提示贝达喹啉可缩短抗结核疗程。WHO 指 南提示：在适当监测下，贝达喹啉能够用于轻度至中度肝损伤的患者。 HBV、HCV 感染，严重酗酒在许多结核病高发地区同样多见，包括东欧和南 非。但是由于全世界监测不良反应的能力和标准不同，意味着肝毒性风险不明确 的药物不宜作为一线抗结核药物。贝达喹啉的长半衰期更是需要治疗完成后的毒 性监测，这在资源有限的地区更加困难。 （3）贝达喹啉要成为一线抗结核药物仍存在哪些问题？ 目前结核病患者已经有安全、有效、价廉的一线抗结核药物，虽然长疗程可 能会影响治疗的依从性，但是在新药可能带来死亡风险的情况下，安全性和经济 负担不能为缩短治疗时间让步。 但是，目前治疗结核病的有效药物仅有几个，使用贝达喹啉可能让药物敏感 的和耐药的结核病有统一的治疗方案，从而简化了治疗。在贝达喹啉被用于缩短 药物敏感肺结核的治疗前，仍有几个问题需要回答。 ① 在目前登记使用贝达喹啉和未来临床试验中使用贝达喹啉的患者中，死 亡率和死亡原因与是否与之前的 2 期临床试验结果相同，或者与不使用贝达喹 啉的患者是否相同？副作用的发生率与不使用贝达喹啉的患者是否相同？ ② 尽可能降低风险同时缩短治疗疗程的理想剂量是多少？ ③ 多少不良反应的风险是与贝达喹啉的长半衰期相关？ ④ 考虑到贝达喹啉的长半衰期，治疗完成后需要监测多长时间？ ⑤ 考虑到贝达喹啉可能影响 QT 间期，是否需要事先排除 QT 间期异常的 患者？ （4）贝达喹啉要成为一线抗结核药物仍有很长的路要走 CRAG 要求在贝达喹啉加入一线治疗之前，必须回答以上关于贝达喹啉安全 性的问题，否则将很难获得贝达喹啉用于药物敏感肺结核的临床试验的申请。