压力管道安装、改造、重大修理监督检验申请表.doc

压力管道安装、改造、重大修理监督检验申请表 建设单位 建设单位联系人 建设单位地址 电话及手机号码 安装单位 安装单位联系人 安装许可证编号 电话及手机号码 无损检测单位 许可证编号 防腐保温单位 许可证编号 管道基本情况表（可另附续表） 序号 管线号 管道 等级 设计压力（MPa） 设计温度℃ 最高工作压力MPa 工作温度℃ 输送介质 规格φ×δ（mm） 长度m 压力管道安装单位报检资料 备注 1 特种设备安装改造维修告知书 □有 □无 书面告知 2 安装改造重大维修许可证 □有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 3 设计图纸(含管道设计说明) □有 □无 原件 4 施工方案及计划 □有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 5 安装、改造、重大修理合同（协议）书 □有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 6 管道组成件的质量证明书、合格证（管子、焊接材料等） □有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 7 焊接、探伤人员资格证件及合同（协议）（无损检测外委时） □有 □无 提供原件或复印件（盖鲜章） 8 焊接工艺评定及焊接工艺卡（表） □有 □无 申请经办人签名： 年 月 日 德阳市特种设备监督检验所 邮编：618000 地址：德阳市天山南路三段138号 电话：（0838）2910672 （传真）2910665 受理经办人签名： 年 月 日 监督检验费按照四川“川发改物价[2010]214号”有关收费标准计收。 注明：1、压力管道安装、改造、重大修理单位须持以上相应资料才能进行报检； 2、施工单位报检后应提前2天告知容器管道室，以确定监督检验工作停止点； 3、施工单位应当在验收后三十日内将有关技术资料移交压力管道使用单位存档； 4、本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。 德阳市特种设备监督检验所