吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金申请表-编号：.doc

编号： 吴阶平医学基金会 临床科研专项资助基金申请表 项目名称 申 报 者 工作单位（盖章） 详细地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 申请日期 基本情况 研究课题 名 称 类 别 申请赞助金额（万元） 主 题 词 申报 学科 名称1 申报部门 名称2 起止年月 年 月至 年 月 实验动物 普通级 清洁级 SPF级 所用实验室 一级 二级 三级 省部重点 国家重点 实验动物设施 普通级 清洁级 SPF级 预期研究结果 论文 著作 软件 标准 新技术 新疗法 新药（ 报临床 报生产 再评价 ） 新治疗方案 新病例 新设备 新器械 其他 承担 单位 单位名称 性质 地址邮编 申请人 姓 名 性 别 职 务 电话 所承担的任务 电子信箱 课题组主要成员 姓 名 身份证号 学位 职称 所在单位 总人 数 平均 年龄 男 女 高 级 中 级 初 级 其他 院 士 博 士 硕 士 学 士 其他 二、研究目标、设计方案 拟解决的问题及研究目标 研究思路（工作假说） 研究内容、研究方法、技术路线、设计方案 研究基础、可行性论证 1、课题相关的以往研究工作摘要 2、查新线索报告（或专利检索报告）结论 3、本课题将使用的主要科研设备、仪器、试剂、实验动物等条件 名称 规格 产地\生产商 操作部门 备注 4、课题特色、创新点及可行性分析 实施计划、考核指标 时间安排 研究内容（分期目标） 考核目标 经费预算 其他说明 五、经费预算分类细目 科目 细目 规格 数量 单价 经费预算（元） 备注 科研业务费 1.调研 2.学术交流及发表论文 3.查新检索 4.业务资料印刷 5.专业软件 6.其他 消耗性实验 材料费 1.实验动物 2.实验动物饲料 3.试剂 4.实验用品（如玻璃器皿等） 5.其他 消耗性临床 材料费 1.化验 2.检查 3.医院制剂 4.临床观察 5.其他 仪器设备 使用费 科研协作费 科研管理费 1.评估验收 2.课题管理 其他： 本课题相关的国内外研究进展背景材料 认证与审核 课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行科研基金管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，履行合同义务，按时抄报有关材料。 代表人：（签字） 年 月 日 申报课题牵头部门或单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风作出评价） 本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划勾）： □严格遵守科研基金使用及管理的有关规定； □提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持； □督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料； □是否愿意匹配研究经费（如同意，匹配额 %）； 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 上级主管部门、直属单位审核意见 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 吴阶平医学基金会审核意见 专家委员会意见： 代表人：（签字） 年 月 日 常务理事会意见： 负责人（签章） 年 月 日 备注： 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 联系电话：010－65