市政工程（道桥、管线）规划及设计方案审核申请表.doc

市政工程（道桥、管线）规划及设计方案审核申请表 填表日期： 年 月 日 申请单位（人） 联系人 联系电话 通讯地址 邮政编码 工程名称 建设位置 规划条件编号 土地权属证明编号及用途 相关部门意见 工程分类 □市政管线 □道路 □桥涵 □其他 （打“√”选择） 项目情况摘要（请按工程类型填写相应栏目） 道路工程 道路等级 位置 里程（米） 路面结构 道路红线 宽度（米） 起点坐标 终点坐标 X- Y- X- Y- 桥涵工程 道路等级 位置 长度（米） 结构型式 宽度（米） 起点坐标 终点坐标 X- Y- X- Y- 管线工程 管线名称 起点位置 终点位置 总长度（米） 接管管径或 断面尺寸（MM） X- Y- X- Y- X- Y- X- Y- X- Y- X- Y- 申请单位（人）需要补充说明的事项： 申请单位（人）承诺： 1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（人）承担，与审批（或核准）机关无关。 2、所提交的设计图纸符合国家、省、市有关技术规范要求。图纸和电子文件内容一致。 3、若有书面材料需通知申请单位（人），可按本表填写的联系方式告知。 申请单位（人）：（签章） 设计单位：（盖章） 法定代表人： 年 月 日 年 月 日 送交材料名称及数量： 名称 数量 备注 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 填写说明： 1.请用电脑填写后双面打印；或用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读； 2.有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误； 3.请认真选择和填写申请表的有关事项，以便及时、准确地进行审理； 4.办事指南中所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原件备核； 广东顺德清远（英德）经济合作区管委会制 1