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流行病学因果论述的历史分析：以美国的儿童铅中毒为例（5/27/2004 12:10 PM）An analysis of epidemiologic theories of disease causation: childhood lead poisoning in the United States as an example 郑雅文 台大卫生政策与管理研究所助理教授流行病学是公共卫生与预防医学的基础研究工具。流行病学知识对疾病的致病机制与分布状态提出解释，同时也指出疾病防治的方向与责任归属。公共卫生事务的推动必然牵涉到政治、经济、社会面向，但讲求科学证据的流行病学研究是否应该保持客观中立？大多数的流行病学研究者认为知识本身应该也必须是中立的、不受个人观点所影响的。然而疾病不只是生物现象，也是社会现象；研究者无法置身於所属的社会族群之外，对於社会现象的解读与诠释必然带有其观点。本文以二十世纪美国儿童铅中毒研究方向的转变为例，探讨不同时期的意识型态如何形塑研究者因果论述的理论架构，理论架构又如何界定研究者的问题意识，并预设其疾病防治策略的偏好。美国儿童铅中毒的主要暴露源来自含铅油漆与含铅汽油，主要的受害者大多为黑人与穷人家庭的儿童。这个看似新兴的公共卫生议题，学界早在1930 年代便已认知问题的存在，主要暴露源与致病的相关性也大抵被确认。然而却曾有几十年的时光，学界普遍漠视这个疾病，政府也几乎毫无法规与防治策略。当无以计数的铅中毒儿童出现在医师的诊间，流行病学知识以「个人行为」、「心理问题」、「生物医学机制」等论述解释疾病成因， 间接的合理化这个社会问题的存在。一直到1960 年代民权运动风起云涌之际，儿童铅中毒才转化为关乎社会正义、阶级不平等与种族歧视的环境健康议题。 1 当前的流行病学研究大都以生物医学模型作为因果推论的依据，往往忽略产生疾病的社会结构因素；流行病学学科训练也大多著重於研究设计与测量技术，忽略知识形成的社会脉络。本文强调，流行病学知识为社会的产物，它的内容往往复制了既有的意识型态与权力关系。流行病学研究者应该了解自身植基的社会位置，并清楚陈述自身的观点；流行病学知识背后的理论依据与价值观点，也必须被社会大众批判的检验。 2 流行病学是公共卫生与预防医学最基础的研究工具。流行病学知识对疾病的致病机制与分布状态提出解释，同时也指出疾病防治的方向与责任归属，公共卫生政策的制订，也往往需要充分的流行病学知识作为依据。流行病学知识对公共卫生的重要性无庸置疑。但近年来，流行病学内部出现激烈的争论。一些学者指责目前的流行病学走向已背离了公共卫生的原始精神，生物化约论将社会问题简化成个人问题甚至分子生物问题，科技越进步但研究的主题却日益琐碎，生产出来的知识倾向於谴责受害者，提出的疾病防治策略对解决问题没有帮助甚至是有害的，研究者的社会责任令人质疑[Susser, 1996] [Shy, 1997][Pearce, 1998][Krieger]。面对这些强烈的指控，另一方也激烈反击，他们认为流行病学研究不应该被个人的政治信念所污染，社会不平等是社会学家、经济学家、政治学家的研究课题，不属於流行病学专业领域；流行病学学者应致力於「科学」研究，以提供客观、中立的知识给社会大众[Walker, 1997] [Rothman, 1998]。公共卫生事务的推动必然牵涉复杂的政治、经济、社会因素，但讲求严谨的科学证据与逻辑推论的流行病学研究，是否应该保持客观中立？流行病学知识是否不受研究者个人的观点、价值、与信念所影响？研究者是否应该致力於「科学研究」而不应涉足流行病学领域以外的政治经济社会议题？阶级、社会不平等、贫穷等议题，是否是流行病学的研究课题？这些争论，必须回到知识的生产过程来理解。流行病学知识必须以实证资料作为依据。然而资料是经过系统性的规划、检选而得，并不是漫无目的的搜集；资料的堆砌，也不等同於知识。二十世纪早期的流行病学学者Wade Hampton Frost 就曾强调，资料与证据必须依据「理论」加以串连{Frost, 1941 #55}。近年来社会流行病学学者Nancy Krieger 也强调理论架构对於流行病学知识形成的重要 3 性 {Krieger, 1994 #57}{Krieger, 1996 #56}。尤其疾病的发生与分布，不只是生物现象，也受社会、文化、政经、历史等多重因素所影响。同一个疾病在不同的时空背景之下常被赋予不同的意涵，流行病学研究的主题与问题取向，也往往受到当下的时空背景、意识型态所影响。因果论述的理论架构决定了研究者问哪些问题，不问哪些问题，搜集哪些资料，不搜集哪些资料，影响了研究者解读资料、诠释现象的方式，同时也预设了疾病防治策略的方向。本文以美国儿童铅中毒研究史为例，探讨过去一个世纪以来流行