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湖南工业大学学生家庭经济情况调查表 填表时间： 年 月 日 个 人 基 本 情 况 姓 名 学 号 所在学院 性 别 民 族 专业班级 寝 室 ____ ____宿舍________室 电 话 / 家 庭 基 本 情 况 家庭地址 省（自治区、直辖市） 市 县 乡（镇） 村 组（邮编 ） 家庭类型 健全□ 单亲□ 离异□ 重病□ 残疾□ 孤儿□ 家庭人口 人 电话 （区号） 四年总学费（不包括书本费、住宿费） 元 称谓 姓 名 年龄 工作单位 职业 月总收入 健康状况 父亲 母亲 请如实填写在经济上受到的各项社会资助 序号 资助项目名称 资助金额 起止日期 1 2 3 家 庭 经 济 情 况 简 述 具体包括：家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件