湖南省人体遗体（组织）捐献登记表.docVIP

湖南省人体遗体(组织)捐献登记表 登记单位： 编号：C 。 姓 名 性别 出生年月 民族 学 历 职业 籍贯 国籍 住 址 血型 A□ B□ 0□ AB□ RH-□ 证件类型 号码 自愿书编号 亲属姓名 关系 身份证号 手机 通讯地址 邮政编码 固话 亲属姓名 关系 身份证号 手机 通讯地址 邮政编码 固话 捐献者表示同意无偿捐献.未表示过不同意无偿捐献,我(们)同意并完全代表捐献者作出死后无偿捐献遗体(组织),同意所捐献用于临床医疗和教学及科学研究。 亲属签名： 与捐献者关系： 印章： 年 月 日 协调员签名 1． 2． 日期