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珠海市依附城市道路建设管线杆线申请表 申请人名称 申请人住址 法定代表人 联系电话 联系人 联系电话 事　项　说　明 事项类别：□架设永久管线杆线 □架设临时管线杆线 申请原因：□规划调整 □技术需求 □业务需求 □临时措施 □其他： 道路名称： 管杆类型：□供水 □供电 □电信 □燃气 □其他： 技术指标：（注明直径、压力、电压、重量等主要技术指标） 架设方式：□架空 □直埋 □管沟 □其他： 施工周期： 年 月 日 时至 年 月 日 时 其他应当说明的重要事项： 设计单位 资质证书号 联系电话 项目负责人 姓名 职务 资格证书号 联系电话 施工单位 资质证书号 联系电话 项目负责人 姓名 职务 资格证书号 联系电话 监理单位 资质证书号 联系电话 项目负责人 姓名 职务 资格证书号 联系电话 申请人承诺 本次申请所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担。 申请人（公章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日　　 （多个申请人的，所有申请人的法定代表人均应签名并加盖法人公章） 说明：1、本表申请表部分由申请人填写，一式一份，附申请材料一并提交给受理部门；2、本表审批表部