失效模式和效果分析_降低医院医疗风险的研究进展.pdfVIP

( ) 《国外医学》卫生经济分册 2005 年第 22 卷第二期 总第 86 期 　　 ·73 · “失效模式和效果分析”降低医院医疗风险的研究进展 ( ) 浙江大学医学院流行病与卫生统计学教研室 3 1003 1 　刘碧瑶综述 　沈 　毅审校 内容摘要 　本文在描述医疗风险问题概况基础上 ,简要回顾了 FM EA 在医疗行 业的发展历史 ,重点介绍 FM EA 应用于医疗风险问题的研究进展 ,并提出有待解决 的问题 。 　　目前 ,很多国家和地区正在推行医疗风 院资金的匮乏可能导致医务人员短缺 ,或超 险管理 ,这种新型的管理模式能使医疗事故 负荷工作的潜在危险外 , 问题的关键在于医 的发生得到控制 , 医疗纠纷明显减少 。200 1 院的机制设计有误 。美国国家质量论坛的主 年 7 月 1 日,美国医疗机构联合评审委员会 席肯尼思. W . 凯泽医学博士说“我们难以改 (J CA HO) 要求每家评审合格的医院每年至 进医疗风险问题的原因 ,是缺少像航空界和 少进行一项前瞻性危险评估项 目,并推荐使 核电界那样行业内早已建立的预防事故的保 ( 用失效模式和效果分析 Failure Mo de A n d 护机制 。”这种保护机制的范围 ,可以涵盖从 Eff ect A naly si s FM EA ) 作为完成该任务的 简单到高科技的各种层次 ———例如 ,办公护 1 工具 。应用 FM EA 能在医疗风险事件发生 士可以将医生的指令逐字逐句输入电脑 ,这 之前对其进行预测评估 ,采取应对措施 ,从而 便消除了执行操作的护士辨认医生笔迹困 3 有效降低医疗风险事件的发生率 。本文对 难 , 以及许多药物差错根源 。 FM EA 在降低医院医疗风险方面的研究进 　　二 、FM EA 在医疗行业的发 展做一综述 ,重点介绍国外应用 FM EA 降低 医院医疗风险的研究 ,期望引起国内医院管 展历史 理部门对此研究的关注 。 　　FM EA 是一种前瞻性的可靠性分析方 法 。通过 FM EA 小组成员的集体讨论研究 , 　　一 、医疗风险问题的概况 分析系统中每一产品/ 设计所有可能产生的 读错检验报告 ,误诊 ,药物混淆 ,手术后 故障模式及其对系统造成的所有可能影响 , 发现病人弄错或部位混淆 ……在各地的医院 并按每一个故障模式的严重度 、检测难度以 内每天都会发生诸如此类的医疗差错 。如果 及发生度予以分类 ,做到在故障发生之前采 对于在医疗活动中存在的医疗风险不加以预 取相应措施对其加以预防 ,从而有效降低系 防 ,就可能导致医疗差错的发生 。美国国家 统风险事件的发生 。 ( ) 科学院附属的药物研究所 IMO 1999 年发 FM EA 起源于美国航空业 , 目前已广泛 表一项报告估计 ,每年有多达 98 000 名美国 应用于航空、航天 、舰船