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外踝上穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损  张斌   余国光  余姚市人民医院创伤二病区    [摘 要] 目的:总结外踝上穿支皮瓣修复足踝部部软组织缺损的手 术经验。方法:用小腿腓动脉的外踝上穿支为蒂设计穿支皮瓣修复足 部和踝部软组织缺损。皮瓣切取面积最大 18 cm ×10 cm,最小 5 cm ×6  cm 。结果:皮瓣全部成活,随访 6 个月~3 年,皮瓣外形饱满,质地好,部分 感觉恢复。结论:外踝上穿支支皮瓣切方便，安全，有效。是基层医 院开展的修复踝部软组织缺损的一种较好选择。    1、资料与方法：我院自 2011 年 1 月至 2013 年 1 月，共用外踝上穿 支皮瓣修复患者 5 例。男 4 例,女 1 例,年龄 25~60 岁,平均 40 岁。软 组织缺损原因:开发性外伤致足部踝部软组织缺损。皮瓣切取面积最 大 18cm ×10 cm,最小 10cm ×8 cm 。  2、手术方法:①皮瓣设计:在外踝上处用超声多普勒血流仪探测腓动脉 外踝上穿支与胫前动脉交通弓的位置，为皮瓣蒂部。②手术方法:沿 胫骨前外侧部切开皮肤深筋膜，在深筋膜下方向外侧翻转皮瓣，暴露 伸趾肌与腓骨短肌间隙。可见腓动脉外踝上穿支和胫前动脉交通弓。 暴露好交通弓，并予以保护交通弓。沿交通弓和腓动脉外踝上皮穿支， 可向下游离发现腓动脉终末穿降支。根据创面大小和创面位置切开皮 瓣的腓外侧部。于腓骨长肌和腓肠肌的外侧肌间隔内侧处切开皮肤深 筋膜。根据皮瓣大小和长度于皮瓣远端切开皮肤深筋膜。皮瓣自远端 向蒂部游离。注意保护外踝上皮支和腓浅神经带入皮瓣。根据需要， 以腓动脉皮支和胫前动脉的交通弓为蒂部，或以腓动脉终末之的降支 为蒂部，皮瓣向远端翻转覆盖创面。蒂部需要保留 2‐3cm 筋膜组织。 利用腓浅神经与周围皮神经予以端端吻合。  3、结果：5 例皮瓣均成活，皮瓣无臃肿，皮肤质地良好。术后未出 现血管危象。  4 、讨论：外踝上皮瓣的解剖学基础:腓动脉至外踝上 5 cm 处, 由胫腓 骨骨间膜向前方穿出皮支,供应小腿外侧下半的皮肤。皮支穿过骨间 膜后分为浅支和深支。浅支在趾长伸肌和腓骨短肌的肌间隔中,下行 穿出深筋膜,供应小腿外侧下 1/2 的皮肤,相当于小腿下半部,前从胫骨 嵴后到腓骨后缘的皮肤范围。深支位于深筋膜下面踝前外侧的疏松组 织内,在不同的平面与胫前动脉形成吻合支,然后在足部形成终末支, 并与跗骨窦动脉、跗外侧动脉、腓动脉后支以及足底外侧动脉形成吻 合网。 外踝上皮瓣就是利用小腿腓动脉的终末穿支为蒂的岛状皮瓣, 而且在小腿中下段与腓浅神经周围皮下筋膜血管网有交通，是皮瓣的 解剖学基础。在这里有几个问题：1 皮瓣到底皮瓣能切多长？在手术 实际操作中，我们向皮瓣远端游离时发现皮瓣的皮穿支在小腿下段以 腓动脉的穿出皮支较多，到了小腿中段皮瓣的皮穿支以胫前动脉的穿 支为主。在切取皮瓣的远端时，我们根据皮瓣的皮穿支以腓动脉穿支 的远端部为切取范围。当胫前动脉皮穿支为主时提示已到了皮瓣的最 远端范围了。2、皮瓣的蒂部处理的问题。在手术实际操作中，我们 发现皮瓣覆盖跖跗关节时，只要以腓动脉穿支和胫前动脉的交通弓为 蒂部可以覆盖创面。当然了在蒂部翻转时如果感觉皮瓣翻转较为困难 时可以带上腓动脉。在覆盖跖骨中远端的，皮瓣蒂部需要以腓动脉穿 降支为蒂部，覆盖创面。此时建议吻合一到两支浅静脉促进回流，类 似增加了一个泵的功能，提高皮瓣组织的血流灌注。3、皮瓣的穿支 血管口径较大约 1.5mm，且从主干血管穿出的形成较长，可以利用该 解剖特点，用做游离皮瓣修复创面缺损。4 、该皮瓣因皮下游离脂肪 少，皮瓣术后无明显臃肿表现，外形美观。正因为该皮瓣的解剖特点 使得手术相对简单安全，适合基层医院的开展，是修复足踝部软组织 缺损的一种可靠选择。                              另附病例手术照片