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勤益科技大学 国际暨两岸交流学生甄选申请表 编号： 申请日期：　　年　　月　　日 为利甄选作业之进行，请详填以下数据，并检附 学生姓名 性 别 民族 二吋照片 (可用电子文件) 出生日期 身份证号 宿舍楼号 房间号 出生地 户口 所在地 联系方式 手机： 家庭电话： 电子邮箱、QQ 紧急联系方式 （父母手机号码） 父亲姓名 父亲电话 母亲姓名 母亲电话 父母家庭住址（详细） 所属学校 所属学院/专业/年级 学 号 辅导员姓名： 辅导员电话： 辅导员QQ（有就填写）： 拟选学专业 （参考该校网站） (勤益科技大学: .tw/files/11-1000-11.php) 确认信息 （请在选项上画圈） 1.???? 申请赴台湾地区交流项目完全自愿；家长对所申请项目详情了解并支持本人参加；能负担学习所需费用。 是 否 2.???? 一旦被正式录取，非不可抗拒因素，不退出项目，否则愿意承担相关责任，交纳各项办理费用。 是 否 辅导员签字 系主任签字 学院领导签字 本人保证上述各项中填写的内容是真实无误的，会遵守申请机构地区法律与学校规章制度；如若不实，本人愿意承担相关责任。 申请人签名： 日期：201 年 月 日 勤益科大系所 审核意见 审核通过。 审核不通过，原因________________________ 系所 学院 国际事务处 教务处