博白县城镇重大疾病医疗救助.doc

博白县城镇重大疾病医疗救助 申 请 审 批 书 编号（ ） 申请人姓名__________________________ 申请人住址__________________________ 申请时间__________________________ 博白县民政局制 博白县城镇重大疾病医疗救助审批表 申请人 姓 名 性 别 出生 年月 家庭住址及 人 口 患者相片 对象 类别 患病病种 医疗费票据总额 单位及其他报销总额 个人实际负担总额 申请救助总额 1寸 指 印 申 请 人 家 庭 成 员 情 况 姓 名 性别 与申请人关系 年 龄 身体状况 收入情况 备 注 申 请 理 由 申请人： 年 月 日 审 批 程 序 及 意 见 乡（镇）居委会意见: 居委会负责人签字： 年 月 日 乡镇民政办审核意见: 民政助理签字： 年 月 日 乡镇人民政府意见: 负责人签字： 年 月 日 民政局责任股室意见: 责任人签字： 年 月 日 协调小组审批意见: 领导签字： 年 月 日 ___________乡（镇）___________居委会（办事处） 申请时间： 申请城镇重大疾病医疗救助的证明材料 1、身份证复印件； 2、户口簿复印件； 3、低保证复印件； 4、病历诊断依据及证明； 5、所在单位报销证明； 6、医保单位报销凭证； 7、自付医药费（票据）。 -2-