厦门大学“戈九”代表队-投名状 编号：.doc

厦门大学“戈九”代表队-投名状 编号： 以下信息仅用于报名及参与活动所需之用，本会承诺未经报名者本人允许，概不对任何第三方透露。 个人目前体育爱好 □跑步 □自行车 □游泳 □登山 □越野 □太极 □自行车 □篮球 □帆船 □足球 □汽车 □其他 个人资料： 中文姓名： 英文姓名： 身份证或护照号码： 性别： □男 □女 血型： 身高： cm 体重： kg 出生日期：公元 年 月 日 衣服尺寸：□S □M □L □XL □XXL 个人病史：□高血压 □心脏病 □哮喘 □高山症 ____________________________________ 所在区域： 班级： 公司： 职务： 手机号码： 邮箱： 电话(H)： 微信号： （可选）助理姓名： 助理手机： 助理电子邮件： 户籍所在地： 有效通讯地址：□同户籍所在地 □或另列如下： (此地址为寄送物资使用，请务必填写正确) 特殊饮食：□ 素食 □ 其他 ____________________________________ 紧急联络人（*必填） 姓名 关系 日间联络电话 夜间联络电话 (手机为佳) 信息核实 本人对以上信息的真实性负责，如有变化将马上通知俱乐部以做更改。本人认可，一经递交本表即意味着认可并遵守户外俱乐部章程！ 本人签名： 年 月 日 本表填妥后请签名并扫描，请将扫描件以及电子版电邮至户外俱乐部邮箱embahuwai@xmu.edu.cn 。 厦门大学“戈九”代表队-投名状（缴纳会费信息）编号： 活动费用： 参加戈九选拔赛的学员，请先加入户外俱乐部。 本会采用年费制，首次加入俱乐部会员应交纳会费共2200元人民币整. (A、包含当年年费RMB1200元/每人/每年，及终身会费RMB1000元/每人； B、次年起只需交纳年费1200元人民币/每人/每年。） 申请加入戈九代表队及户外俱乐部，是否能成为正式会员，以收到户外俱乐部入会确认函为准。 请在报名表填妥并递交给俱乐部之日起七个工作日内缴纳会费，逾期，俱乐部费用工作组工作人员会向您致电或致函催缴，请予以理解和配合。 费用说明：1. 会员每年缴纳的会费用途为，户外俱乐部为给会员提供活动服务的运营支出。 2. 俱乐部会员年费按年费预算支出，故会员缴纳每年的会费后，即使中途退会或未参加任何活动，会费亦不退还。请您知悉并理解此事项！3. 为保障您参与活动的安全，凡入会的正式会员，俱乐部将根据您所参加的每项活动统一购买短期人身意外伤害保险。 缴费方式 收到您的报名表后，请您按以下方式将会费缴纳致指定帐户，收到缴纳信息后，俱乐部工作人员会与您联系确认，完成报名手续。 ※ 汇款方式 (收款币别:RMB)? 户?名：袁 媛账?号： 4720 6829 1806 0001开户行：民生银行厦门分行 俱乐部费用工作组联络方式 联系人：俱乐部助理胡静 电话：0592-2117553 传真：0592-2133076 请于周一至周五9:00-17:00来电询问。 本人已阅读并理解上述内容，并签字确认！ （报名请附一份个人彩照，谢谢！） 报名申请人（签字）： 年 月 日 [键入文字] [键入文字] [键入文字]