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东营市工伤保险待遇审核与支付管理用表 东营市工伤保险参保单位工伤事故报告单 1 东营市工伤保险参保职工劳动能力鉴定申报表 2 东营市工伤保险待遇资格审核表 3 工伤保险待遇资格（变更）审批表 4 东营市工伤保险工亡职工供养亲属资格审核表 5 工伤保险供养亲属资格（变更）审批表 6 东营市工伤保险待遇核定单 7 东营市工伤保险参保职工医疗(康复)费用结算单 8 东营市工伤保险待遇资格变更审核表 9 东营市工伤职工旧伤复发治疗审批表 10 东营市工伤职工辅助器具配置审批表 11 东营市工伤职工转诊转院审批表 12 东营市工伤职工康复治疗审批表 13 工伤保险待遇支付审批表 14 东营市工伤保险基金支出核定汇总表 15 东营市工伤保险参保单位工伤事故报告单 参保单位名称（盖章）： 单位编码： 编码： 报告人姓名 报告时间 联系电话 联系人 受伤职工姓名 性别 年龄 工资 工伤保险手册编号 身份证号码 受伤时间 部位及伤情 诊治医疗机构名称 受伤害经过简述 工伤保险经办机构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 说明：1、参保单位于工伤事故发生之日起24小时之内，填此报告单，并报工伤保险处；遇有特殊情况，经同意，可适当延长； 2、本报告单作为工伤待遇资格审核资料，由参保单位或受伤职工妥善保存； 3、本单一式两份。 东营市工伤保险参保职工劳动能力鉴定申报表 单位（盖章）： 编号： 工伤保险手册编号 受伤职工姓名 性别 年龄 是否农民工 身份证号码 联系电话 受伤时间 单位全称 出院时间 受伤部位: 出院诊断结论： 工伤认定书文号 医药费用 报销时间 报销金额 工伤保险经办机构意见 （盖章） 审核人： 复核人： 年 月 日 负责人审批意见 签字（章）： 说明：工伤职工向劳动能力鉴定部门申请鉴定前，须填此表一式两份，报经当地工伤保险经办机构核准。 东营市工伤保险待遇资格审核表 编号： 工伤保险手册编号 伤（亡）职工姓名 性别 年龄 是否农民工 身份证号码 联系电话 伤(亡)时间 单位全称 缴费起止时间 受伤部位 工（伤）亡原因 工伤认定书文号 生效时间 参保单位是否按规定缴纳了工伤保险费 参保单位是否按规定报告工伤事故 参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定 工伤保险经办机构意见 （盖章） 审核人： 复核人： 年 月 日 负责人审批意见 签字（章）： 工伤保险待遇资格（变更）审批表 局领导签字： 经办机构负责人签字： 制表人: 序号 单位 姓名 身份证号 工伤(亡)时间 工伤认定书文号 是否按时足额缴费 是否按时报工伤事故 资格变更类别 资格变更原因 备注 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 7 8 9 10 工伤保险事业处(章)： 年 月 日 东营市工伤保险工亡职工供养亲属资格审核表 参保单位名称（盖章）： 年 月 日 编号： 工亡职工姓名 工伤保险手册编号 性别 工亡时间 参保单位全称 身份证号码 供养亲属 姓名 性