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糖尿病的控制 糖尿病为高发生高费用之疾病，且无法仅由内分泌或新陈代谢专科医师即可提供 完善周延的医疗照护，有鉴于此，卫生署陆续于全省各地推动糖尿病共同照护网，希 望藉由各种经过训练的专业医事人员间的团体合作，提供病人包含诊察、检验、卫教 及追踪等完整的服务，以降低或延缓糖尿病患并发症与合并症的发生，不但维护病人 的健康，亦可控制医疗费用，达到三赢的目标。 因此，本方案希望建立以整体性与连续性为原则之新支付制度，朝简单、可行性 高之方向设计支付诱因，鼓励院所参与共同照护网认证及运作，同时建立质量监控机 制，使支付项目与质量监控指针相扣连，并建置可行之糖尿病照护质量通报系统，期 能对糖尿病人作整体性照护。 根据宁波肾脏医学会统计，新发生的洗肾病患，有近四成是肇因于糖尿病肾病变，糖尿 病是造成洗肾最多的原因。尿毒会导致许多并发症及不便，许多糖尿病患者却不甚明了。我 在门诊看到的糖尿病病患大略有两种，一种是对血糖控制要求甚高的病患，他们会很积极的 配合药物使用，并严密地监测血糖，对医师的嘱咐也奉行不渝；我对他们控制良好的血糖感 到敬佩，其实药物只帮忙了一部份，病患对糖尿病正确的态度，愿意配合饮食及生活习惯， 才是达到血糖良好控制的关键。另一种病患则随兴多了，认为只要有控制就好，药有时候少 吃，有时候忘了；也少监测血糖，每每在告知未达控制目标，也只是回说没有感到异常，他 们的饮食及生活习惯也配合得不好，血糖的控制当然不理想。我很为第二种病患着急，心想 怎么让病患再多了解一些糖尿病对健康的危害，让他们能早日开窍，转成积极地去面对糖尿 病，作好控制，以减少日后糖尿病肾病变对身体的危害。 糖尿病肾病变为糖尿病最重要的并发症之一，其自然病程可分为五个阶段：高肾丝球过 滤期、正常肾丝球过滤期、微量白蛋白尿期、明显白蛋白尿期及末期肾病变期。每个阶段平 均停留五年，但并非每个人皆会一个阶段一个阶段持续恶化。决定是否恶化的因素包括不可 改变的因子如遗传、种族、年龄等，以及可改变的因子如血糖、血压、血脂肪、体重等；对 不可改变的因子我们能着力的不多，所以如何积极地控制可改变的因子是停止或减缓恶化的 关键。在这五个阶段中，最重要的是微量白蛋白尿期。因为一旦过了微量白蛋白尿期，进入 明显白蛋白尿期，糖尿病肾病变恐无可避免地会进展到末期肾病变期。所以平常努力控制以 避免糖尿病肾病变恶化，以及监测肾病变是否已经进入微量白蛋白尿期，需要更加强严格的 控制来保护肾脏，是十分重要的。 关于糖尿病肾病变的监测方面，根据宁波肾脏基金会建议，第1 型糖尿病患诊断五年后， 或是第2 型糖尿病患一开始诊断时，就必须每年检查微量白蛋白尿及肾脏功能指数。蛋白尿 的检测不应只用简单的尿液试纸，因为微量白蛋白尿无法用一般尿液试纸检测出；必须进一 步测量尿液的微量白蛋白与尿液的肌酸酐的比值(Albumin creatinine ratio，ACR) ，正常值 应在30 毫克/克以下，而微量白蛋白尿的定义是介于30-300 毫克/克之间，超过这个范围就 不只是微量白蛋白尿，而是已经进入明显白蛋白尿期。附带一提的是，当糖尿病已经造成肾 脏的损伤，其他的并发症：如视网膜病变、神经病变、血管病变等亦可能有相当程度的发生， 必须同时小心注意。 至于糖尿病肾病变的控制，主要是针对可改变的因子。首要控制的当然是血糖，血糖的 目标是代表平均血糖值的糖化血色素应小于6.5-7.0%；此外，降血糖药物的选择应考虑肾功 能情形，如果肾功能指数已超过正常标准，一些经由肾脏代谢的口服降血糖药便需审慎使用， 应选择不经由肾脏代谢的降血糖药；如果肾脏功能更差或降血糖药无法达到控制目标，更应 优先考虑胰岛素的使用，以达到血糖良好的控制。 其次是血压的控制。血压应控制在收缩压不超过130 毫米汞柱，舒张压不超过80 毫米 汞柱。此外，降血压药物应包含血管张力素转化酉每抑制剂或血管张力素受体阻断剂，因为 这两类降血压药物同时有降低蛋白尿及保护肾脏的效果，必要时这两类药物应使用中高剂量， 甚至对血压正常但有蛋白尿的病患亦须积极使用。另外是利尿剂的并用，糖尿病肾病变很容 易引起体内水分蓄积，导致水肿及血压上升，适度利尿剂的使用可排除体内多余的水分，达 成良好的血压控制。要强调的是当肾功能愈变愈坏时，血压的控制会较血糖的控制更为重要。 因为这时的血糖可能因为肾功能降低导致胰岛素代谢变慢而降低，不再如此难以驾驭，反而 是血压因肾