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6.附件： 附件1：PEACH问卷及评分标准 病历号： 姓名： 家长/监护人助听器问卷表 （简化版） [1] 目前孩子助听器的频率? 周一至周五 有时 很少 从不 如果选择1.或 2. ，请填写孩子每天使用助听器的时间? ____________小时 [2] 孩子在何处配戴助听器? 学校 家 其他地方[请列出] _______________________ [3] 在过去几周，孩子有无对助听器表现出不适? 有 无 [4] 当孩子配戴助听器时….. 在安静环境中，孩子能否在不看你的脸时，对你叫他（她）的名字有所反应? 通常 有时 很少 从不 年龄：___ 填写日期:_____ [5] 当孩子配戴助听器时….. 在安静环境中，孩子能否理解你的话? 通常 有时 很少 从不 [6] 当孩子配戴助听器时….. 在噪声环境中，孩子能否在不看你的脸时，对你叫他（她）的名字有所反应? 通常 有时 很少 从不 [7] 当孩子配戴助听器时….. 他（她）能否对环境声 （如砰的关门声，车鸣，电话铃）作出反应? 通常 有时 很少 从不 总分：___________  家长/监护人助听器问卷表（简化版）评分原则： 内容 题号 选项 说明 得分 1 每天 发生率75%以上 3 周一至周五 发生率50%-75%以上 2 有时 发生率25%-50%以上 1 很少 发生率0-25% 0 从不 发生率为0 0 助听器使用时间直接填写 2 此题在随访中正常询问，标出选项，不参与得分 3 有 —— 0 无 —— 3 4-7 通常 发生率50%以上 3 有时 发生率25%-50%以上 2 很少 发生率0-25% 1 从不 发生率为0 0 注： 每题得分按照评分原则纪录到Excel表里。 第2题暂时不参与打分，将具体答案填写在Excel表里。 已经进行过原问卷的患者，根据原问卷所填写的内容，重新填写到新问卷相应的题目中并进行评分。 评价标准依据各题目所列出的观察内容的分为四个等级：非常满意(总分18分)、满意（17-12分） 教师助听器问卷表 （简化版） [1] 目前孩子助听器的频率? 有时 很少 从不 [2] 在过去几周，孩子有无对助听器表现出不适? 有 无 [3] 当孩子配戴助听器时….. 在教室里，孩子能否在不看你的脸时，对你叫他（她）的名字有所反应? 通常 有时 很少 从不 [4] 当孩子配戴助听器时….. 在教室里，孩子能否理解你的话? 通常 有时 很少 从不 [5] 当孩子配戴助听器时… 在操场上，孩子能否在不看你的脸时，对你叫他（她）的名字有所反应? 通常 有时 很少 从不 [6] 当孩子配戴助听器时… 孩子能否对环境声 （如砰的关门声，车鸣，电话铃）作出反应? 通常 有时 很少 从不 [7] 当孩子配戴助听器时… 他（她）通常采用哪种方式和其他小朋友交流? 言语交流 手语或手势 二者都有 总分：_____________  教师助听器问卷表（简化版）评分原则： 内容 题号 选项 说明 得分 1 每天 发生率50%以上 3 有时 发生率25%-50%以上 2 很少 发生率0-25% 1 从不 发生率为0 0 2 有 —— 0 无 —— 3 3-6 通常 发生率50%以上 3 有时 发生率25%-50%以上 2 很少 发生率0-25% 1 从不 发生率为0 0 7 言语交流 3 手势或手语 2 两者都有 1 注： 每题得分按照评分原则纪录到Excel表里。 已经进行过原问卷的患者，根据原问卷所填写的内容，重新填写到新问卷相应的题目中并进行评分。 评价标准依据各题目所列出的观察内容的分为四个等级：非常满意（总分21分）、满意（20-14分）、一般（13-7分）、不满意（6-0分）。 25 6 29