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AF-02062.02013-8-10.doc
AF-0206/2.0/2013-8-10
药物临床试验伦理委员会
暂停/终止研究报告
申请日期： 研究方案编号/批件号： 伦理编号：（ ）伦审第（ ）号 主要研究者/专业： 联系人/电话： 申办者： 联系人/电话： 方案版本号/日期： 知情同意书版本号/日期： 前次伦理批准日期： 伦理审查频率：□6个月 □12个月 □其他____ 一般信息
研究开始日期：
研究暂停/终止日期： 受试者信息
合同研究总例数 ，已入组例数
完成例数 ，提前退出例数
SAE例数 ，AE例数 ，主要表现为 暂停/终止研究的原因
有序终止研究的程序
是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□是，□否
是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□是，□否→请说明：
在研受试者是否提前终止研究：□是，□否→请说明：
提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：
□转入常规医疗，□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：
主要研究者签名 日期
Ruijin Hospital Ethics Committee
Shanghai JiaoTong University School of Medicine
地址：上海市瑞金二路197号 No.197 Ruijin Er Road
邮编：200025 Shanghai, P.R China,200025
电话：0086-021 Tel: 0086-021-64370045
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