鼻内镜筛窦开放合并眶内血肿致失明1例.pdfVIP

生国腿垦差噬魁盘查2Q!壁生3旦筮!Q鲞筮!翦 123 ·病例报告· 鼻内镜筛窦开放合并眶内血肿致失明1例 苗培建+ 张正培‘胡华伟彭声援 患者女性，63岁。因头痛反复发作6年，于2007年2月1手术，无法根据患者的反应判断手术深度，眶内血肿发生后引 日以“慢性鼻窦炎”入院。3年前曾行左眼白内障超声乳化吸 起视网膜小血管痉挛以及早期出现的视力丧失等体征只有待 除联合人工晶状体植入术。鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血， 患者完全清醒后才能表现出来；(3)术者缺少对眶内m肿及由 下鼻甲肥大，中鼻道见大量脓性分泌物。鼻窦CT检查示双侧 其引起失明的处理经验，虽然及时进行了药物等对症处理，但 由于没有及时进行眶内减压，错过了视网膜中央动脉阻断后的 鼻窦炎性改变(见附4页图①)。视力：右眼0．8，左眼0．5。左 眼人工晶状体在位，后囊轻度混浊，其他部位未见明显异常。 缺血耐受时间(90 入院后第4天在全身麻醉下行鼻内镜双侧筛寞开放术。利多 急诊，发生后应立即作外背切开或外背韧带剪断”1，而直接在 卡因加肾上腺素棉片收缩双侧下鼻甲，鼻内镜下切除右侧钩 内背作纵行切口从眶内进入，可能导致视神经及视网膜中央动 突，开放筛窦，用棉片止血后切除左侧钩突，开放筛窦过程中出 脉的直接损伤；(5)患者本身存在的视网膜血管痉挛等不可抗 血较多，予止血的同时发现左眼睑肿胀，皮下瘀血，抽出棉片后 因素及可能存在的眶内引流不彻底，最后仍然导致了不可逆转 见左侧筛窦区渗血不多，但左眼睑肿胀加剧且左眼球突出，眶 的视力丧失。Stankiewicz和ChowL21分析了3500例内镜筛窦手 内压较高，瞳孔扩大约5mm，对光反射消失，肌内注射凝血酶2 术，发现15例眶内血肿，仅1例曾有一过性视力丧失，无永久 kU止血，静脉滴注20％甘露醇250mL、地塞米松10mg以减轻 性致盲者，提示充分认识眶内血肿并处理得当，可将眶内并发 水肿，左侧鼻腔无明显活动性出血，但左侧眶内压较高，眼科会 症降到最低。 诊后考虑并发眶内血肿急诊行左眼眶减压术。术中沿内眦纵 为了最大程度地减少并发症，笔者认为应该：(1)加强内 cm×3cm×4 行切开1．5cm，分离至眼球后，发现3 cm左右积 镜下的手术操作训练，熟悉鼻内镜下鼻窦的各种解剖标志和变 血．吸除积血后开放内侧眶壁以利积血流向筛窦，并在下方球 异，术中不断借助鼻内、外解剖标志，如中鼻甲、眶纸板、蝶窦外 结膜穹窿部作引流切口，发现眶内压明显下降，瞳孔恢复至2．5 侧壁等，明确手术野所在的空间位置，借助良好的照明，直视下 +mm，对光反射较迟钝。切口放置引流皮片，缝合并用绷带加压 操作，保持手术野的清晰，是减少眼部并发症的重要环节；(2) 包扎。术后予抗感染、止血治疗。术后第l天，左眼球轻度外 为了尽可能减少术中出血，对于术中出血较多或病变严重而广 展位，视力元光感，眼压Tn，结膜轻度充血，角膜透明，前房清， 泛的病例，应分期多次完成手术，同时术前促凝血药物的应用 瞳孔扩大5．5mill，直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，人 并正确使用肾上腺素是预防和控制出血的重要措施；(3)术前 工晶状体在位，玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界尚清，色苍白， 详细的鼻窦CT检查以明确有无解剖学异常或解剖变异，为鼻 后极部视网膜水肿、苍白，血管较细，黄斑呈红色。术后第5天 内镜手术提供依据；(4)眶内血肿等眼部并发症发生后，加强药 发现左眼视力仍无光感，瞳孔扩大5mill，直接对光反射消失， 物治疗和对症治疗的同时，及时进行眶减压术或视神经管减压 眼底视网膜水肿、苍白，血管明显变细，黄斑中心反光消失。左 术，并同时与眼科医师协同诊治是将眼部并发症的后果降到最 低的重要保证。 眼视觉诱发电位P100潜伏期延长，波幅降低。眼眶CT检查示 左眼眶内侧壁缺失，眶脂